Лечение анорексии

Несмотря на то что этиология нервной анорексии изучалась на протяжении многих лет, точные причины ее возникновения все еще окончательно не ясны. Вероятно, в основе развития болезни лежит сочетание воздействующих на пациента биологических, психологических и социальных факторов. Основные среди них:

1. Генетика. Результаты проведенных метаанализов указывают на возможное наличие локусов в генах 1-й и 13-й хромосом, обусловливающих навязчивое стремление человека к худобе. Также определяется некая генетическая связь анорексии с аффективными расстройствами и отдельными видами соматической патологии. Кроме того, имеет место врожденная предрасположенность к дисфункции систем нейромедиаторов, определенному типу личности. Следовательно, особенности генотипа человека не связаны прямо с развитием расстройств пищевого поведения, но создают уязвимость к ним, которая реализуется под воздействием стрессора – тогда возникает болезнь.
2. Здоровье близких родственников. Чаще анорексией заболевают пациенты, чьи члены семьи страдают любыми расстройствами пищевого поведения, аффективными нарушениями, имеют избыточный вес или употребляют наркотики.
3. Особенности физиологии (вес, превышающий норму, раннее менархе, дисфункция дофамина, серотонина, норадреналина – нейромедиаторов, регулирующих пищевое поведение). Усугублять болезнь может также дефицит в организме цинка.
4. Особенности личности. Перфекционизм, склонность к формированию навязчивостей, нестабильная самооценка, чувство неуверенности в себе, неполноценности, несоответствия требованиям значимых лиц – весомые факторы, повышающие риск развития анорексии.
5. Внешние факторы, особенности культуры. Проживание в индустриально развитом регионе с устойчивыми стандартами красоты – акценте на стройности, как на весомом атрибуте привлекательности, постоянном поддержании веса в строгих рамках, соблюдении всевозможных диет. Сюда же можно отнести тяжелые стрессы: насилие физическое или сексуализированное, смерть значимых близких и другие подобные события, которые часто становятся пусковыми факторами, инициируют дебют анорексии.
6. Возраст. Дети подросткового возраста и молодые взрослые – наиболее подверженные расстройствам пищевого поведения категории людей. Именно они составляют порядка 80–90% заболевших. Причем в последние годы определяется тенденция к помолодению патологии – возраст ее манифестации неуклонно снижается.

Корреляция анорексии с психическими
и метаболическими особенностями

Об анорексии следует думать при наличии у пациента таких проявлений:

• Снижение веса более, чем на 15% относительно возрастного показателя либо индекс массы тела до 17.5 (минимально допустимое значение).
• Отсутствие прироста массы тела в период полового созревания ребенка.
• Частые попытки больного осознанно вызвать рвоту, прием им слабительных, мочегонных препаратов и/или средств, снижающих аппетит.
• Изнуряющие физические нагрузки с целью компенсировать съеденные калории, потратить их.
• Искаженное восприятие собственного тела, веса, недовольство им (больного не удовлетворяют текущие значения массы тела, являющиеся, по его мнению, слишком высокими, он считает «толстым» все тело в целом либо отдельные его части).
• Снижение темпов роста и развития как следствие нарушения работы эндокринной системы, недостаточной продукции органами внутренней секреции гормонов.
• Задержка полового развития (отсутствие месячных, неразвитые молочные железы у девочек, слабое оволосение тела, недоразвитие гениталий у мальчиков).

Также при анорексии могут определяться:

• Панический страх употребления пищи, своего отражения в зеркале.
• Ощущение своей полноты при фактически низком весе.
• Попытки сделать вид, что проблемы не существует, отрицание заболевания.
• Измененные способы принятия пищи (строго в одиночестве, стоя, маленькими кусочками).
• Стремление «перекормить» близких, приготовление для них сложных, разнообразных блюд.
• Внезапное увлечение кулинарией (поиск новых рецептов, постоянный просмотр кулинарных телепередач, чтение книг, интерес к диетам).
• Беспокойный сон.
• Перепады настроения, склонность к подавленному, пониженному настроению.
• Гневливость без повода.
• Обидчивость, особенно на замечания относительно веса.

Изначально под влиянием получаемых извне оценочных суждений и ряда индивидуальных причин у пациента возникают излишняя озабоченность своим видом, недовольство телом или отдельными его частями, носящие сугубо субъективный характер. Пациент пытается принять меры по коррекции данной проблемы – начинает соблюдать строгие диеты, голодать, изнуряет себя занятиями в спортивном зале, посещает семинары и тренинги, посвященные проблемам ожирения. Все мысли и поведение направлены только на лишний вес и поиск все новых методов его снижения. Отступление от этой модели поведения приводит к выраженной тревоге, которую удается компенсировать только еще более строгой диетой или тяжелой физической нагрузкой. При сильном приступе голода «пищевыми продуктами» такого больного могут стать вещества, непригодные в пищу, например, туалетная бумага.

Учитывая особенности поведения больного в попытках снизить вес, различают два типа анорексии:

• ограничительный тип (человек резко снижает количество потребляемых калорий – ограничивает себя в еде, изнуряет физическими нагрузками);
• очистительный (больной ест достаточно, но, чтобы избежать набора веса после приема пищи, вызывает у себя рвоту либо принимает мочегонные, слабительные препараты, очищает кишечник при помощи клизм).

Как правило, в результате таких действий пациента его вес действительно снижается. Окружающие сначала поощряют столь заметное похудение – пациент получает социальные «поглаживания», они вдохновляют его и придают сил для дальнейшей «борьбы с ожирением», повышают самооценку. Когда же похудение становится чрезмерным, окружающие начинают проявлять взволнованность состоянием пациента, но у него при этом возникает чувство превосходства – «у вас нет силы воли и вы просто завидуете мне».

Чтобы избежать критики и осуждения, больные начинают скрывать свою проблему: носят свободную одежду, выбрасывают еду, делая вид, что все съели, ночью занимаются спортом.

Постоянное недоедание приводит к стойкому снижению настроения больного, что снижает качество жизни и во многих случаях все же заставляет его обратиться за помощью к психиатру. Депрессия в такой ситуации является, как правило, вторичной – возникает в результате дефицита в организме больного питательных веществ, в частности, лептина.

Без лечения у больных вскоре возникают проблемы в общении с друзьями и близкими вплоть до разрыва отношений. Однако человека, как правило, заботит не это, а собственный «лишний» вес. Если ему удается сбросить очередной килограмм, это расценивается как достижение, самооценка растет. Но на этом достижении он не останавливается, ведь «35 кг при росте 168 см – много, надо весить 30» – попытки сбросить вес продолжаются. Когда похудеть не удается, это воспринимается как личная неудача, самооценка падает, человек ругает себя за то, что не смог, не достиг, усугубляется тревожно-депрессивная симптоматика, попытки избавиться от «лишних» килограммов еще больше активизируются, возможны попытки суицида.

Из-за постоянного недоедания организм испытывает дефицит питательных веществ, следствием чего становятся соматические симптомы:

• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• головокружения;
• боли в костях, суставах, мышцах;
• изменение вида волос (они тусклые, секутся, выпадают) и ногтей (ломкие, слоятся);
• судороги;
• зябкость, непереносимость холода;
• боли в области желудка после еды;
• нарушения сердечного ритма;
• нарушения менструального цикла;
• снижение либидо.

Нередко анорексия является не самостоятельной патологией, а синдромом, сопровождающим течение иных расстройств психики – от нарушений невротического спектра до шизофрении. Выявление всех имеющихся у пациента симптомов – основная задача врача, определяющая постановку верного диагноза, положительный эффект от назначенной терапии.

Без лечения нервная анорексия приводит к формированию множества осложнений и соматической, и психической природы. Это:

• эндокринная патология (дисфункция гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, щитовидной и половых желез);
• дистрофия миокарда;
• почечная недостаточность;
• сердечные аритмии;
• остеопороз;
• атрофические процессы в органах пищеварительной системы;
• дисбаланс электролитов;
• расстройства личности;
• расстройства невротического спектра (ОКР, паническое, тревожное, фобическое);
• депрессия вплоть до тяжелых случаев, сопровождающихся самоповреждением и тенденциями к суицидальному поведению;
• алкоголизм, наркомания.

Нервная анорексия протекает в три последовательно сменяющие друг друга стадии.

• Дисморфофобическая стадия. Начальный этап болезни, характеризующийся процессом изменения сознания больного. Возникают мысли о собственной неполноценности ввиду лишнего веса, больной начинает подсчитывать потребленные калории, ограничивать себя в еде, становится подавленным, тревожным. Девушки длительно разглядывают свое тело в зеркале, акцентируя внимание на «недостатках», продумывая, каким бы они хотели видеть себя в будущем и как этого результата достичь.
• Аноректическая стадия. Больной получает первые результаты голодания – теряет порядка 25–30% от общей массы тела. У него возникает эйфория от достигнутого. Стремясь ускорить эффект, он ужесточает диету, активно занимается спортом. Возникают яркие признаки дефицита питания: выпадение волос, сухость кожи, снижение либидо, нарушения менструального цикла или сперматогенеза (в зависимости от пола больного).
• Кахектическая стадия, или кахексия (истощение). Начинается через 18–24 месяца после дебюта патологии. Развиваются необратимые дистрофические изменения внутренних органов. Клинические проявления анорексии выражены максимально, затрагивают все органы и системы. Часто этот этап завершается летальным исходом – больной погибает.

Основу диагностики составляют диалог психиатра с пациентом и его близкими (например, родителями): выяснение жалоб, истории возникновения заболевания, особенностей жизни в целом, а также оценка психического и соматического статуса на момент осмотра.

Важную роль в постановке диагноза РПП, в частности, нервной анорексии, играет клинико-психологическое тестирование. Специалист определяет особенности:

1. Эмоционально-личностной сферы (наличие тревожности, сниженный или повышенный фон настроения, внутриличностные конфликты, нарушения самооценки, отношения к себе, черты, характерные для расстройств личности). Используются методики:
   • интегративный тест тревожности (ИТТ);
   • ОДС;
   • опросник ИЖС Плутчика-Келлермана;
   • шкалы самооценки Дембо-Рубинштейн, MMPI.
2. Мотивационной сферы (побудительный характер мотивов, влечений). Используются следующие методики:
   • шкала оценки пищевого поведения (ШОП);
   • голландский опросник пищевого поведения;
   • образ собственного тела и прочие.

Особое внимание при комплексном исследовании психической деятельности врач уделяет выявлению возможных коморбидных (сопутствующих) психических расстройств (булимии, эндогенной патологии, нарушений настроения).

Диагностические критерии

Таблица индекса массы тела

Российские психиатры в постановке диагноза руководствуются критериями, представленными в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (сокращенно – МКБ 10). Согласно им, диагноз анорексия может быть установлен, если:

• Имеет место снижение веса пациента (у педиатрического контингента – отсутствует прибавка массы тела) как минимум на 15% по сравнению с нормальными для данного роста и возраста показателями, снижение индекса массы тела (ИМТ) до 17.5 и меньше.
• Вес снижается усилиями пациента целенаправленно путем отказа от пищи, избегания «продуктов, способствующих ожирению».
• У человека искажено представление о своей фигуре, он видит себя очень толстым, некрасивым, боится поправиться, безосновательно устанавливает для себя желаемые (значительно заниженные относительно нормы) значения веса, которых всеми силами стремится достичь.
• Появились признаки, характерные для нарушения гормонального баланса организма.

Классификация DSM-V предлагает диагностировать нервную анорексию при наличии у пациента следующих симптомов:

• Резкое снижение потребляемых калорий, которое приводит к значимому снижению веса пациента с учетом его пола, возраста и уровня физического развития; при этом дефицит веса определяется как вес ниже минимального нормального либо (в отношении детей) минимального ожидаемого.
• Выраженный, непреодолимый страх поправиться, стать «толстым», навязчивое стремление снизить вес даже при условии того, что на данный момент он уже объективно ниже нормы.
• Прямая зависимость самооценки пациента от результатов «похудения», отсутствие понимания вреда чрезмерно малого веса.

О частичной ремиссии анорексии свидетельствует отсутствие первого симптома в течение большого промежутка времени с наличием второго и третьего признаков.

Критерием полной ремиссии процесса является полное отсутствие перечисленных выше проявлений в течение большого промежутка времени.

Дифференциальная диагностика

С проявлениями, сходными с признаками нервной анорексии, могут протекать другие психические расстройства и некоторые соматические заболевания. Качественная дифференциальная диагностика поможет врачу правильно верифицировать болезнь и быстрее помочь пациенту. Так, дифференцировать эту форму РПП следует с такими патологиями:

• шизофрения и другие расстройства шизофренического спектра;
• депрессивный эпизод;
• нарушения поведения вследствие употребления психически-активных веществ, в частности, амфетамина;
• синдром мальабсорбции;
• инсулинозависимый сахарный диабет;
• недостаточность функции надпочечников.

Лечение нервной анорексии всегда комплексное, направлено на коррекцию как психического, так и соматического статуса пациента. Его компоненты:

• психотерапия (для устранения психологических причин и последствий заболевания);
• медикаментозное лечение расстройств психики;
• медикаментозное лечение соматических последствий РПП;
• диета.

В зависимости от особенностей клинического состояния, больные с анорексией могут получать терапию амбулаторно или в условиях стационара.

Психотерапия

Основу лечения анорексии составляет психотерапия – индивидуальная, групповая и семейная. Для коррекции состояния и поведения пациента могут быть использованы разные направления и методики психотерапевтического воздействия, однако наиболее эффективны когнитивно-поведенческая и телесно-ориентированная терапия.

В процессе лечения пациент перестает воспринимать себя толстым, осознает свою ценность вне зависимости от образа собственного тела, учится самостоятельно принимать решения, конструктивно решать возникающие проблемы.

Отдельный элемент когнитивной терапии анорексии – мониторинг приемов пищи. Специалист обучает пациента ежедневно фиксировать в дневнике время еды, тип и количество съеденного, описание внешней обстановки и внутреннего состояния пациента во время приема пищи. В последующем анализируя эти записи, можно будет сделать вывод о триггерах анорексии и проследить, насколько прилежно пациент выполняет данные ему специалистами рекомендации.

При лечении анорексии у подростков и детей эффективна семейная психотерапия. Направлена она на коррекцию отношений внутри семьи, которые могли лечь в основу болезни, а также на обучение членов семьи правильному кормлению пациента, ненавязчивому контролю над восстановлением его веса.

Наличие у пациента критики к своей болезни и высокой мотивации к выздоровлению – важный фактор, положительно влияющий на эффективность проводимой терапии. Со стороны врача важно умение создать спокойную, доверительную обстановку, позволяющую пациенту чувствовать себя комфортно и расслабленно, полностью раскрывать терапевту свои переживания и следовать рекомендациям.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение анорексии играет вспомогательную роль. Для коррекции психических нарушений, сопутствующих нервной анорексии, являющихся ее проявлениями или осложняющих течение этого заболевания, психиатр может назначить:

• антидепрессанты;
• атипичные нейролептики;
• противотревожные средства.

Антидепрессанты не вызывают ожидаемого эффекта в лечении депрессий, обусловленных последствиями недоедания и дефицита лептина, определяющихся при анорексии. В таких случаях настроение пациента нормализуется без препаратов по мере восполнения недостатка нутриентов и увеличения веса. Однако при сопутствующих РПП тревожно-депрессивных расстройствах применение препаратов этой группы более чем оправдано и результативно.

Лекарственные средства врач подбирает всегда индивидуально – назначенные не к месту, они не улучшат состояние больного и станут источником ряда нежелательных реакций. Медикаментозное лечение анорексии должно проходить только по назначению и под строгим контролем специалиста.

Лечение в стационаре

Аноректическая и кахектическая стадии анорексии требуют госпитализации больного в психиатрический стационар. Показания к лечению анорексии в стационаре:

• Тяжелое соматическое состояние, требующее вмешательства врачей разного профиля (больной получает лечение соматических расстройств, развившихся на фоне анорексии – принимает назначенные врачами соответствующего профиля лекарственные препараты).
• Появление частых и длительных приступов булимии (может быть связано с самостоятельным приемом пациентом рвотных и слабительных лекарств).
• Наличие суицидальных тенденций в поведении больного.

Важное направление стационарного лечения анорексии – восстановление веса. Особенно необходимы мероприятия, направленные на достижение этой цели, при потере веса на ¾ от нормы. Предпочтительно пероральное кормление пациента калорийной твердой пищей, но в ряде ситуаций могут быть использованы жидкие пищевые добавки либо (в тяжелых случаях) кормление через назогастральный зонд. Параллельно для коррекции остеопороза, вызванного недоеданием, больному назначают прием больших доз кальция и витамина D.

После стабилизации соматического и психического состояния пациента его выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение психиатра и других специалистов (эндокринолога, гинеколога и прочих – в зависимости от ситуации). Пациент посещает сеансы психотерапии, получает поддерживающее медикаментозное лечение, с заданной врачом периодичностью является на контрольные осмотры, проходит обследования. Такой подход позволяет снизить риск развития рецидива или вовремя заметить его начальные проявления.

Профилактические мероприятия в отношении нервной анорексии включают:

• здоровый образ жизни;
• полноценное, сбалансированное питание;
• просветительскую работу с подростками и молодежью на тему моды и эталонов внешности, которые диктуют нам СМИ;
• регулярную диспансеризацию врачами педиатрами и терапевтами для раннего выявления склонности пациента к развитию расстройств пищевого поведения.

Вторичная профилактика нервной анорексии направлена на предотвращение рецидива заболевания после комплексного его лечения. Чтобы болезнь не вернулась, пациентам следует регулярно посещать сеансы психотерапии и проходить контрольные осмотры у психиатра, соблюдать данные специалистом рекомендации.

Прогноз нервной анорексии напрямую зависит от возраста пациента и длительности течения болезни до начала терапии. Дебют патологии в подростковом возрасте, обращение к врачу в первые полгода после появления начальных симптомов сопряжены с благоприятным прогнозом к выздоровлению. Однако стоит учитывать, что лечение всегда длительное (несколько лет и более), требует от пациента и членов его семьи вовлеченности в процесс, высокой мотивации к достижению результата. К сожалению, даже при достижении полной ремиссии и соблюдении пациентом всех рекомендаций врача возможны рецидивы заболевания.

«Стаж» анорексии более двух лет, сопровождающийся истощением организма, нарушением функций внутренних органов, сопряжен с неблагоприятным прогнозом к выздоровлению и даже жизни такого больного.