Эпилептический статус

Эпилептический статус — это состояние, при котором больной испытывает серию эпиприступов, либо один продолжительный (более 30 минут) приступ, при этом его организм не успевает восстановиться в перерывах. Эпистатус может быть как судорожным, так и бессудорожным, являться осложнением эпилепсии или носить чисто симптоматический характер.

Диагностика эпистатуса осуществляется посредством сбора анамнеза и методом электроэнцефалографии, дополняется результатами лабораторных анализов крови, а также данными, полученными с помощью МРТ или КТ головного мозга. Любой вид эпилептического статуса требует неотложной медицинской помощи.

Содержание:

1. Что такое эпистатус и в чем его отличие от эпиприступа
2. Виды эпилептического статуса
3. Диагностика эпилептического статуса
4. Лечение эпилептического статуса

Что такое эпистатус и в чем его отличие от эпиприступа

Чтобы понять чем отличается эпилептический статус от обычного эпилептического припадка, нужно, прежде всего, дать определение эпиприступу – это внезапная и неконтролируемая судорожная активность, которая может затрагивать одну или несколько частей тела, а также сопровождаться частичной или полной потерей сознания и другими симптомами. Как правило, длительность эпилептического припадка составляет 2-3 минуты (но не более 5 минут), а организм после пароксизмальной активности восстанавливается относительно полностью – к больному возвращается сознание, а работа органов нормализуется.

В свою очередь, эпилептический статус имеет серийный характер (припадки происходят один за другим и длятся более 30 минут), причем организм, в том числе и центральная нервная система, не восстанавливается между эпиприступами. Нарушения в работе органов и систем больного, вызванных пароксизмальной активностью, накапливаются и прогрессируют, а сам больной долго не может прийти в сознание (вплоть до глубокой комы).

Принципиальное отличие эпистатуса от единичного случая эпиприступа в том, что организм больного не способен самостоятельно купировать (прервать) припадок. Поэтому больному с признаками эпилептического статуса требуется неотложная медпомощь, иначе осложнения, вызванные эпистатусом, могут стать необратимыми.

Основой патогенеза эпилептического статуса является постоянная (или быстро и часто повторяющаяся) пароксизмальная электрическая активность нейронов головного мозга. В зависимости от того, какие участки коры головного мозга задеты этой активностью, меняется характер эпилептического статуса. Иначе говоря, тип припадка (фокальный, генерализованный) определяет тип статуса, степень нарушения сознания (полная или частичная потеря сознания, а иногда сохранение сознания) и симптоматику.

Эпилептический статус является очень опасным для здоровья человека состоянием, во многом из-за своей продолжительности и вариативности, и может вызвать ряд патологических изменений в организме, а именно:

• в головном мозге — отек мозга, гибель нейронов и гипоксия головного мозга;
• в дыхательной системе — отек легких, обструкция дыхательных путей, гипоксия и аспирационная пневмония;
• в сердечно-сосудистой системе — аритмия, гипотония или гипертония, коллапс;
• в обмене веществ — ацидоз, гипоглюкокортикемия, гипогликемия, гиперкапния;
• в кровообращении — тромбозы и ДВС-синдром.

Чем дольше длится эпилептический статус у больного, тем выше вероятность формирования у него очаговой неврологической симптоматики (в зависимости от расположения очага: затруднения движений, нарушения когнитивных функций, нарушения памяти и др.) и необратимости патологических изменений.

По статистике, за один год в среднем на 100 000 человек приходится от 10 до 61 случаев эпилептического статуса. При этом частота возникновения эпистатуса составляет от 33% до 71% от всех случаев эпилепсии. Наиболее часто эпистатус встречается у людей детского (от 135 до 165 случаев на 100 000 чел.) и пожилого возрастов (от 15 до 86 случаев на 100 000 чел.). Следовательно, каждый год в мире регистрируется около 200 000 случаев эпилептического статуса.

Эпилептический статус является одним из наиболее распространенных неврологических состояний. При этом только 1% людей с эпилептическим статусом обращаются за помощью в специализированные медицинские учреждения.

Несмотря на то, что эпистатус вызывает различные осложнения и патологии всех систем организма и может привести к преждевременной смерти больного, при должном и адекватном лечении, соблюдении всех предписаний врача и регулярном приеме лекарств можно добиться ремиссии с минимальными повреждениями мозга или вовсе без урона.

Симптомы эпистатуса

Подавляющее большинство эпизодов эпилептического статуса проявляется в виде тонико-клонических приступов. Такой эпистатус называется статусом генерализованных судорожных припадков, при котором эпилептическая активность проявляется в обоих полушариях мозга. Для него характерны повторяющиеся один за другим припадки с тонической (сильное напряжение всех мышц) и клонической (периодические мышечные спазмы, сменяющиеся временным расслаблением) фазами и полное выключение сознания. Опасность такого состояния заключается в том, что из-за длительной мышечной активности у больного может случиться гипертермия (повышенная температура тела) и ацидоз (нарушение кислотно-щелочного баланса в организме). В редких случаях у больного может возникнуть гипоксия (недостаток кислорода в органах и тканях) и повреждения головного мозга вследствие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности.

Иногда эпилептический статус (примерно в 34% случаев) может проявляться без припадков. Такой эпистатус называется статусом бессудорожных припадков и может быть как генерализованным (судорожный очаг в обоих полушариях мозга, мышечные сокращения отсутствуют), так и фокальным (судорожный очаг только в конкретном участке мозга, могут происходить неосознанные действия – автоматизмы), а также простым (без утраты сознания) или сложным (полная или частичная утрата сознания). При данном виде эпистатуса у больного могут проявляться такие симптомы, как галлюцинации, нарушения речи и восприятия, паранойя, стереотипные действия, а также нарушения сознания вплоть до комы. Хотя бессудорожный эпистатус протекает гораздо менее болезненно для пациента, опасность этого состояния заключается в том, что вследствие отсутствия судорожных проявлений затрудняется диагностика заболевания. Более того, эпилептический статус сложных парциальных (фокальных) бессудорожных припадков часто не сопровождается эпилептиформной активностью на электроэнцефалографии.

В целом в клинической картине типичного генерализованного судорожного эпилептического статуса (ГСЭС) можно выделить три основные фазы:

• Фаза I (развернутый ГСЭС) — в среднем длится около 30 минут, характеризуется судорожными проявлениями (тонические и клонические судороги), повышенным артериальным давлением и тахикардией;
• Фаза II (трудноуловимый ГСЭС) — как правило, наступает через 30-60 минут после начала эпистатуса, характеризуется снижением интенсивности судорог, пониженным артериальным давлением, брадикардией, аритмией и прогрессирующими патологическими изменениями в организме (дыхательная, сердечная, печеночная недостаточность и пр.);
• Фаза III (электрический ГСЭС) — наступает после первых 120 минут эпистатуса, характеризуется полным отсутствием судорог, серьезными нарушениями работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем и растущей эпилептоформной активностью на ЭЭГ больного.

Причины эпистатуса

По статистике, примерно в половине случаев эпилептический статус возникает у людей с уже диагностированной эпилепсией. При этом, как правило, основной причиной является резкая отмена либо нерегулярный прием противоэпилептических препаратов. Также частой причиной возникновение эпистатуса могут быть снижение принимаемой дозы препарата вследствие увеличения массы тела (например, в переходном возрасте у детей) или болезни, при которых происходит нарушение кишечного всасывания. Среди факторов, предрасполагающих к возникновению эпистатуса, специалисты называют нарушение режима сна, болезни сердца, сосудов и органов, инфекции и беременность.

Эпилептический статус может появиться у людей, у которых прежде не случалось эпилептических приступов. Причиной тому могут послужить разные факторы, от генетической предрасположенности до недавно перенесенной травмы, но основные причины следующие:

• черепно-мозговая травма;
• опухоль головного мозга, киста;
• инсульт;
• инфекции ЦНС и головного мозга (энцефалит, менингит);
• интоксикация
• гипертермия;
• алкогольный абстинентный синдром;
• сахарный диабет, гипогликемия, гипонатриемия, порфирия, липоидоз и другие заболевания, связанные с нарушением обмена веществ.

Также спровоцировать эпистатус может резкая отмена приема (или, наоборот, передозировка) наркотических и седативных препаратов (например, антидепрессантов) на фоне их длительного приема больным.

Виды эпилептического статуса

Существуют разные классификации эпилептического статуса: по внешним проявлениям (судорожный и бессудорожный), по расположению эпилептического очага (генерализованный и парциальный), по ответу на терапию (курабельный – прекращение статуса после ввода АЭП; рефрактерный – отсутствие клинического эффекта после ввода АЭП), а также по этиологии и по патологическим изменениям. Ниже приведена распространенная и общепринятая классификация эпистатуса – по типу судорожных приступов:

Статус простых парциальных приступов

Очаг эпилептоформной активности находится в каком-то одном конкретном участке полушария головного мозга и проявляется с сохранением сознания у больного. Клиническая картина меняется в зависимости от расположения очага (в лобной, затылочной, височной или теменной долях). Наиболее часто эпистатус возникает при лобнодолевой эпилепсии. Симптомы обычно включают двигательные и моторные проявления (подергивания в определенной группе мышц, автоматизмы), изменение сознания и нарушения восприятия (зрительного, вкусового, слухового, обонятельного и т.д.). Иногда может протекать без моторных проявлений.

Статус сложных парциальных приступов

Очаг эпилептоформной активности также располагается только в одном полушарии мозга. Как правило, парциальные приступы перетекают в генерализованные, так как эпилептоформная активность распространяется на другие участки коры мозга. Из-за этого нарушение сознания может проявляться в виде ее полного отсутствия либо в виде угнетенного состояния – дезориентация, отсутствие реакции на окружение, неспособность отвечать на вопросы. Среди других симптомов наблюдается неосознанные движения и так называемый “джексоновский марш” – мышечные спазмы начинаются в одной области, а затем распространяются по всему телу.

Статус абсансов или генерализованных бессудорожных приступов

Относится к бессудорожной форме эпистатуса и характеризуется угнетенным в той или иной степени сознанием (от ступора до комы), которое может длится от нескольких минут до недель. Спутанное сознание может сопровождаться галлюцинациями, паранойей, нарушением речи и восприятия. Статус абсанса может быть спровоцирован тахипноэ, гипервентиляцией или лихорадкой. В случае комы у больного может наблюдаться ритмичное подергивание век.

Статус генерализованных судорожных приступов

Самая распространенная и опасная для здоровья больного форма эпистатуса. Характеризуется развернутыми тоническими, клоническими или тонико-клоническими судорогами, а также полной утратой сознания. Является частой причиной угрозы жизни больного, так как длительная мышечная активность вызывает гипертермию, серьезные нарушения обмена веществ, а в некоторых случаях – гипоксию и структурные патологические изменения в головном мозге. С другой стороны, точная диагностика такого эпистатуса не вызывает затруднений, что (при наличии результатов ЭЭГ) позволяет своевременно назначить верный курс лечения.

Статус миоклонических приступов

Возникает чаще всего у детей и подростков с миоклонической энцефалопатией (болезнь Лафоры, болезнь Унферрихта-Лундборга, синдром Уэста, синдром Леннокса-Гасто). Это происходит из-за генетически обусловленной повышенной чувствительности нейронов, которая вызывает эпилептоформную активность в головном мозге. Гиперчувствительность нейронов влечет за собой возникновение слишком интенсивных нервных импульсов, которые, отправляясь в мышечную ткань, провоцируют миоклонические судороги – мышечные спазмы в одной или сразу нескольких группах мышц. Важно отметить, что миоклонический эпилептический статус может быть проявлением посттравматической энцефалопатии (например, в результате черепно-мозговой травмы), а значит может развиться в любом возрасте. Может протекать как с нарушением сознания (чаще у детей), так и с сохранением сознания (чаще у взрослых).

Диагностика эпилептического статуса

Эпилептический статус является неотложным состоянием, то есть требующим немедленного врачебного вмешательства, а значит, диагностику заболевания необходимо выполнить как можно скорее. Как правило, диагноз эпистатуса устанавливается исходя из клинической картины пациента и сбора анамнеза.

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо выяснить (у родственников или сопровождающих лиц) следующую информацию:

• характер и длительность припадка, его возможные причины;
• наличие и характер предшествующих припадков;
• прием противоэпилептических препаратов и предписания врача;
• наличие в истории болезней эпилепсии, хронических заболеваний, черепно-мозговой травмы и т.д.;
• возможность отравления;
• симптомы, предшествующие приступу.

ЭЭГ, МРТ и КТ

Важную роль в выяснении причины возникновения эпилептического статуса, оценке состояния больного и выборе курса лечения играют дополнительные обследования методом ЭЭГ, МРТ и КТ. В зависимости от клинических обстоятельств могут потребоваться разные исследования, но в любом случае они должны проводиться как можно скорее и сразу после выполнения неотложных мер по стабилизации состояния больного.

Электроэнцефалография позволяет локализовать очаг судорожной активности в мозге больного и (в большинстве случаев) определить вид эпилептического статуса. Для более точной диагностики причин возникновения эпилептического статуса (например, при черепно-мозговой травме, опухоли мозга и т.д.) применяются методы обследования компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Компьютерная томография позволяет выявить отек полушария мозга, в котором находится эпилептиформная активность. Магнитно-резонансная томография помогает визуализировать структурные изменения головного мозга, опухоли, а также врожденные нарушения.

Лечение эпилептического статуса

Терапия у пациента с эпилептическим статусом является неотложной и должна проводится опытными специалистами – эпилептологом, неврологом, реаниматологом, кардиологом и нейрохирургом. Также пациенту необходим постоянный мониторинг ЭЭГ, который следует начать не позднее, чем через 1 час после начала эпистатуса и продолжать еще не менее 24 часов после его прекращения.

В первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и купировать возможную гипоксию. Недостаток кислорода в организме связан с постоянной мышечной активностью и увеличением метаболических потребностей головного мозга. Также незамедлительного лечения требуют отек легких, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, гипертермия и ДВС-синдром.

Затем необходимо внутривенное введение противоэпилептического препарата. Если причиной эпистатуса у больного была отмена приема АЭП, то, как правило, введение назначенной дозы препарата прерывает статус, а иногда позволяет даже полностью купировать его. Если купировать эпистатус не удалось, то необходимо перейти к постоянному вводу лекарственного препарата через капельницу. Одновременно с этим проводятся мероприятия по лечению отека мозга и симптоматическая терапия.

Если несмотря на правильно выполненные первостепенные мероприятия по лечению эпистатуса у пациента продолжаются судорожные припадки, то его необходимо перевести в отделение интенсивной терапии, где возможен расширенный мониторинг всех важных функций организма. Отсутствие положительного терапевтического эффекта является показанием к проведению специальных методов терапии эпистатуса, таких как управляемый наркоз – системные анестетики вводятся внутривенно до прекращения судорожных припадков. Управляемый наркоз продолжается в течение 24-48 часов, при этом продолжается внутривенный ввод противоэпилептического препарата, после чего доза анестетиков постепенно снижается.

Если эпилептический статус был вызван структурными поражениями мозга вследствие травмы или инфекции, то пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство – декомпрессивная трепанация черепа, остановка внутричерепного кровотечения, удаление внутримозговой гематомы и т.д.

Исход лечения эпилептического статуса во многом зависит от его причин, вида и длительности. Так, генерализованный судорожный эпистатус является самым опасным видом статуса – летальный исход может наступить вследствие серьезных дыхательных, сердечно-сосудистых, метаболических и церебральных нарушений. Бессудорожный эпистатус не так опасен для здоровья, но способен повлечь за собой необратимые нарушения когнитивных функций мозга.

Профилактика эпистатуса

Для больных эпилепсией предупредить развитие эпилептического статуса можно путем адекватного подбора и приема противоэпилептического препарата, а также выполнения всех предписаний лечащего врача. Профилактика симптоматического эпистатуса заключается в своевременном лечении черепно-мозговых травм, инфекций головного мозга, коррекции дисметаболических расстройств, а также предупреждении алкогольной и наркотической интоксикации.

Список использованной литературы

1. Карлов В.А. "Судорожный эпилептический статус".
2. Shorvon S. "Status Epilepticus: Its Clinical Features and Treatment in Children and Adults".
3. Walker M.C. "Diagnosis and treatment of nonconvulsive status epilepticus".
4. Гладов Б.П., Подгорная О.А., Власов П.Н. "Эпилептический статус: анализ рефрактерных случаев".
5. Китаева В.Е., Котов А.С. "Эпилептический статус фокальных приступов с нарушением осознания".