Расстройство личности (РЛ) – вид расстройств психики, особенности характера и поведения конкретного индивида, которые заключаются в заметном отклонении от норм, принятых в данном обществе, снижают качество жизни самого индивида и людей, его окружающих. Указанные особенности проявляются во всех сферах жизни больного и рано или поздно приводят к его десоциализации или другим негативным последствиям.
Ранее расстройства личности обозначали термином «психопатии», а лиц, страдающих данной патологией, называли психопатами. В настоящее время эти термины признаны некорректными, неэтичными, в связи с чем не используются.
Наши врачи часто консультируют пациентов, страдающих личностными расстройствами. Эта патология протекает самостоятельно или в сочетании с другими психическими проблемами – тревожными расстройствами, депрессией и прочими. На приеме у психотерапевта, такие пациенты предъявляют жалобы на неуверенность в себе или в окружающих, говорят, что не знают своего места в жизни, постоянно сомневаются, с трудом принимают решения, или напротив описывают склонность к импульсивным действиям, необдуманным решениям, резкие перепады настроения и вспыльчивость. При этом они отмечают, что описываемые ими личностные или поведенческие особенности определяются с детского или подросткового возраста и в разных условиях или усиливаются, или становятся менее заметными.
Лечение расстройств личности в нашей клинике, как правило, амбулаторное. Его основу составляет индивидуальная психотерапия. В качестве вспомогательного метода выступает психофармакотерапия, или медикаментозное лечение. Как правило, оно необходимо при выраженных поведенческих нарушениях или наличии у пациента коморбидной (сопутствующей) психической патологии. В подобных ситуациях также может потребоваться госпитализация больного в стационар. Тактику терапии всегда определяет врач, основываясь на особенностях конкретной клинической ситуации.
Расстройство личности – многофакторное заболевание. Чтобы оно развилось, необходимо воздействие на организм целого ряда причин. Наиболее значимы среди них:
генетическая предрасположенность (конкретный ген, отвечающих за возникновение РЛ, не найден, однако выявлены гены, изменения в которых, присутствуя в одном организме, повышают подверженность его данной патологии при воздействии других провоцирующих факторов);
наследственная предрасположенность (расстройства личности чаще формируются у людей, чьи родители или другие кровные родственники страдают этой патологией);
неблагоприятные факторы окружающей среды.
На последнем пункте следует остановиться подробнее, поскольку сюда относятся как социальное окружение формирующейся личности, так и стрессовые, психотравмирующие ситуации, которые она может пережить.
Под социальным окружением, прежде всего, имеется в виду семья ребенка, стиль воспитания его значимыми взрослыми. Так, воспитываясь в условиях постоянного контроля, гиперопеки, предрасположенный к РЛ ребенок вырастет несамостоятельным, неуверенным в себе и своих силах, постоянно сомневающимся, не умеющим принимать решения и нести ответственность за их последствия. Отсутствие внимания со стороны родителей, пренебрежительное отношение их к ребенку, постоянные ложь и манипуляции повлекут за собой последствия в виде аналогичного – безответственного и пренебрежительного к окружающим поведения их выросшего ребенка. Психика человека со «здоровым» генотипом, скорее всего, адаптируется к условиям его жизни, сформируется здоровая зрелая личность. У предрасположенного же индивида разовьется то или иное расстройство личности.
Воздействие интенсивных стрессоров снижает адаптационные возможности психики, способствуя формированию расстройств личности и других психических заболеваний. Наиболее значимы в данном отношении:
насилие (физическое, сексуализированное, вербальное), особенно если оно произошло не разово, а продолжалось длительное время, то есть, ребенок находился в психотравмирующей ситуации в течение многих месяцев и лет;
проблемы во взаимоотношениях со сверстниками (буллинг в детских коллективах);
Помимо прочего, в этиологии расстройств личности имеет значение и социально-экономический статус растущего организма и его семьи. Исследования лиц с данной патологией показали, что чаще ею страдают люди с социально-экономическими проблемами, которые росли в бедности, постоянно сталкивались с бытовыми трудностями, семьи которых не могли позволить дать своим детям качественное образование.
Также у людей с РЛ выявлены структурные и физиологические изменения некоторых отделов головного мозга:
гиппокамп и миндалевидное тело уменьшены в размере;
функции составляющих полосатого тела – прилежащего ядра и поясной извилины – нарушены.
Эти изменения обусловливает социально неприемлемое, неуместное поведение индивида, которое может лечь в основу диагноза «расстройство личности».
В развитии расстройства личности можно выделить пять последовательно сменяющих друг друга стадий:
При рождении человек имеет определенный генотип, обусловливающий повышенную склонность к развитию психопатии.
В процессе взаимодействия с окружающей средой формируются единичные оценочные суждения о разных ситуациях, характерные для того или иного расстройства личности.
Иногда суждение получает подкрепление. Человек принимает такие ситуации как должное, не подвергая критике.
Неверные суждения постепенно оказывают все больше и больше влияния на жизнь человека.
Отдельные личностные черты болезненно заостряются, приобретая характер тотальных, устойчивых изменений, которые сохраняются в течение всей жизни человека.
Первые симптомы формирующегося расстройства личности обращают на себя внимание еще в подростковом возрасте: в характере ребенка уже имеются черты, выраженные ярче прочих и так или иначе мешающие ему самому или людям, его окружающим. Это могут быть неумение находить общий язык со сверстниками, вспыльчивость, импульсивность, неспособность к состраданию, неуверенность в себе, страх потерпеть неудачу и другие черты.
При отсутствии медицинской или психологической помощи на данном этапе, по мере взросления ребенка патологически выраженные характерологические особенности становятся все более заметны, проявляются в разных сферах жизни, обусловливают определенную модель поведения индивида.
Расстройство личности отражает присущий больному стиль жизни, особенности его отношения к самому себе и тем, кто рядом. Это крепко укоренившийся паттерн поведения с устойчивой тактикой реагирования на разнообразные социальные и личностные ситуации. Реакции его экстремально выражены или значительно отклоняются от таковых у большинства людей в данном обществе, причем различия имеют место в самых разных сферах психики – мышлении, восприятии, чувственной сфере, межличностных взаимодействиях. Нередко эти особенности пациента вызывают дистресс у него самого, приводят к снижению социальной продуктивности, снижению качества всех сфер его жизни.
При обострении патологического процесса болезненные особенности характера и паттерны поведения становятся более выражены – такое состояние называют декомпенсацией. Как правило, она развивается под воздействием стрессов, тяжелых соматических болезней, или других провоцирующих факторов. В периоды, когда в жизни пациента все гладко, его эмоции сбалансированы, симптомы расстройства личности могут быть выражены минимально или вовсе не определяться – это компенсация заболевания. Выраженные в той или иной степени, симптомы расстройства личности определяются в течение всей жизни, ремиссии волнообразно сменяют обострения и наоборот – в зависимости от социальной среды и самоощущения человека.
Ведущее осложнение этой группы заболеваний – дезадаптация в социуме, которая может заключаться в следующем:
трудности приспособления в новом коллективе, конфликты с сотрудниками, частая смена места работы в связи с невозможностью длительно оставаться на одном месте;
трудности во взаимоотношениях с партнером, конфликты, нестабильность семейных отношений, отсутствие эмпатии;
склонность к асоциальному поведению в самых разных его проявлениях – бродяжничество, частые правонарушения, жизнь на иждивении у родственников.
Пациенты с расстройствами личности склонны к аутоагрессивному поведению (наносят самоповреждения, совершают попытки суицида), ведут беспорядочную половую жизнь, которая влечет за собой развитие ЗППП, злоупотребляют алкоголем, употребляют наркотики, играют в азартные игры – формирующиеся зависимости утяжеляют течение расстройства личности, еще больше снижают качество жизни самого больного, и людей, его окружающих.
Личностные расстройства в Международной классификации болезней 10 пересмотра делят на специфические и смешанные расстройства личности.
Специфические расстройства личности включают 9 форм, проявления каждой из которых рассмотрим отдельно.
Параноидное расстройство личности
Для него характерны:
подозрительность;
склонность искаженно воспринимать те или иные явления, события, трактовать действия других людей как направленные против него, враждебные;
убежденность в неверности супруга или полового партнера;
болезненная чувствительность к отказам, проблемам, препятствиям;
обидчивость, неумение прощать обиды;
преувеличенное мнение о себе, тенденция соотносить все возможные явления, события, факты со своей персоной;
обостренное восприятие своих личных прав, убежденность в том, что окружающие их постоянно нарушают, болезненная готовность их отстаивать, кверулянтство.
Шизоидное расстройство личности
Человек, страдающий шизоидным расстройством личности, стремится к уединению, отгораживается от всевозможных контактов с окружающими, предпочитает проводить время наедине с собой, своими фантазиями и любимыми занятиями. Кроме того, он с трудом выражает свои чувства, из-за чего видится окружающим эмоционально холодным и даже отчужденным, внешне равнодушным к похвале или критике, и не умеет испытывать удовольствие. Как правило, у него нет друзей, а зачастую – и потребности в друзьях или другом виде доверительных взаимоотношений.
Диссоциальное расстройство личности
Пациенты с диссоциальным расстройством личности безответственны, черствы и равнодушны к чувствам других людей, склонны пренебрегать собственными обязанностями, правилами и нормами общества, в котором проживают. Несмотря на то что они неплохо умеют знакомиться, устанавливать межличностные связи, поддерживать долговременные, прочные отношения они не способны. Кроме того, им свойственны импульсивность и агрессивные тенденции в поведении, при этом они не испытывают чувства вины, неспособны признать свою неправоту, даже если являются объективным виновником ситуации, всегда стремятся обвинить другого и не умеют извлекать урок из наказания.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности
Его характерные черты – склонность к импульсивным действиям без оценки возможных их последствий, непредсказуемые резкие перепады настроения, всплески эмоций, неумение контролировать аффективные вспышки и поведенческие взрывы. Такие пациенты конфликтны, особенно если сталкиваются с противодействием, возражениями в свой адрес или порицанием их поведения.
Различают два типа эмоционально неустойчивого расстройства личности: импульсивный и пограничный.
Так, в клинической картине импульсивного РЛ преобладают импульсивность, склонность к эмоциональным вспышкам, конфликтность и резкие изменения настроения.
Пациенты же с пограничным расстройством личности постоянно испытывают чувство опустошенности, не понимают образ собственного «Я», не знают, чего хотят от жизни. Они могут быть вовлечены в нездоровые (нестабильные, напряженные) отношения, результатом которых становится внутренний кризис личности. Такие люди очень боятся быть брошенными, предпринимают всевозможные усилия для того, чтобы этого избежать, в том числе и аутоагрессию – акты самоповреждения и попытки суицида.
Истерическое расстройство личности
Ему свойственны:
театральное поведение, самодраматизация, чрезмерное выражение своих эмоций;
поверхностность, изменчивость эмоций;
стремление пациента заниматься деятельностью, которая связана с повышенным вниманием.
Такие пациенты всегда вычурно одеты и ярко накрашены, громко говорят или смеются. Обращает на себя внимание не соответствующее ситуации их сексуальное поведение. В то же время они легко внушаемы – нередко попадают под чужое, порой – плохое влияние.
Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности
Люди, страдающие ананкастным расстройством личности, чрезмерно осторожны, не уверены в себе и своих действиях, испытывают постоянные сомнения. Как правило, они перфекционисты – стремятся к совершенству во всех вопросах, с которыми связаны, очень педантичны, добросовестны, осторожны и заняты деталями, многократно перепроверяют результаты своей работы. Строят графики, расписания, устанавливают правила и порядки. Порой они столь озабочены собственной продуктивностью, что абсолютно отказываются от отдыха и развлечений, исключают социальные контакты, с головой уходя в работу. Нередко испытывают возникающие вне их воли, навязчивые мысли и побуждения, которые, однако, выражены не столь ярко, чтобы могло быть диагностировано обсессивно-компульсивное расстройство.
уверенность в собственной неполноценности, непривлекательности, неприспособленности к жизни;
страх критики, страх быть отвергнутым;
отказ от контактов с людьми, в хорошем отношении к себе которых пациент не уверен;
высокая потребность в физической безопасности, влекущая за собой ряд ограничений в образе жизни;
нежелание заниматься деятельностью, требующей постоянного общения в связи со страхом неодобрения или критики.
Такие люди всеми силами стремятся понравиться окружающим и быть ими принятыми. Обратное же воспринимают как личную трагедию, ощущают себя из-за этого неполноценными, хуже других, стремятся ограничить социальные взаимодействия, чтобы избежать отвержения.
Зависимое расстройство личности
Лица с этим расстройством не склонны принимать решения самостоятельно, ответственность даже за самые простые решения они стремятся переложить на других. Нередко они чувствуют себя несостоятельными и беспомощными, испытывают интенсивный страх перед одиночеством, боятся быть покинутыми, поскольку якобы не смогут сами позаботиться о себе. Свои нужды они подчиняют потребностям людей, от которых зависят, не могут предъявить им никаких требований, стремятся уступать их желаниям даже вопреки собственным интересам.
Другие специфические расстройства личности
В частности:
нарциссическое (завышенная самооценка, склонность к самолюбованию, потребность в восхищении и похвале);
пассивно-агрессивное (склонность к неочевидному сопротивлению, выражение скрытого протеста происходящему вокруг);
незрелое (на первый план клинической картины выступают черты, свойственные детям: безответственность, склонность к необдуманным поступкам, плаксивость, стремление к обязательному исполнению своих «хочу»);
безудержное (характеризуется неспособностью контролировать свои желания, пути и методы их исполнения);
эксцентрическое (пациентам, страдающим им, свойственно сверхценное отношение к собственной личности).
Категория «Смешанные расстройства личности» включает личностные расстройства, которые дискомфортны для больного и/или тех, кто его окружает, однако не проявляются строго очерченным набором признаков, в связи с чем не могут быть отнесены к какому-то одному из упомянутых выше.
Специфическим расстройствам личности в международной классификации болезней 10 пересмотра посвящен раздел F60. Здесь они обозначаются как тяжелые нарушения характера и поведенческих тенденций, которые возникают не вследствие болезни головного мозга, черепно-мозговой травмы или иного расстройства психики, охватывают несколько сфер личности, снижают качество жизни человека, нарушают его полноценное функционирование в социуме.
Основу диагностики составляют сбор жалоб, данных анамнеза и оценка психического статуса пациента. В качестве вспомогательного метода используют экспериментально-психологическое тестирование – ряд тестов, опросников и анкет, которые дают возможность специалисту глубже, более детально оценить личностные особенности пациента, понять его ценности и предположить поведенческие паттерны в той или иной ситуации.
Сбор жалоб и анамнеза
В большинстве случаев пациенты с расстройством личности обращаются к врачу-психиатру или психотерапевту не по личной инициативе, а по настоянию родственников. Сами же они, как правило, не видят проблем в своем характере, а если и видят, то убеждены, что решат их без посторонней помощи. В ряде случаев посетить специалиста таких больных толкает симптоматика коморбидных психических расстройств – протекающих параллельно с психопатией и, конечно, утяжеляющих ее течение.
Так, люди с расстройством личности могут предъявлять жалобы на чувство тревоги, внутреннего беспокойства, перепады настроения, устойчиво плохое настроение, описывать жизненные трудности в виде конфликтов на работе или дома, говорить о неуверенности в себе, мнительности, затруднениях при принятии решений и так далее.
Если пациент обратился на прием к врачу в сопровождении друзей или родственников, важно выслушать и их, поскольку именно близкое окружение максимально страдает от человека с РЛ, и именно эти люди могут детально рассказать об особенностях его состояния и поведения в разных жизненных ситуациях.
Следующий этап диагностики – сбор анамнеза, или истории жизни пациента и конкретного, текущего заболевания. Врач задаст ряд вопросов, среди которых могут быть следующие:
как давно пациент и его близкие заметили описываемые ими изменения характера и поведения;
отмечались ли похожие черты в детстве пациента;
влиял ли в детстве характер пациента на его качество жизни;
страдает ли кто-то из кровных родственников пациента похожим или любым другим расстройством психики;
сталкивался ли пациент в детские годы с серьезными психотравмирующими ситуациями (смерть значимого взрослого, любая из форм насилия, эмоциональная депривация со стороны родителей, травля со стороны сверстников);
не переносил ли ранее пациент черепно-мозговые травмы, нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), другие структурные заболевания головного мозга или тяжелые соматические болезни, которые могли бы повлечь за собой осложнения со стороны психоэмоциональной сферы.
Если определенный поведенческий паттерн прослеживается начиная с детских лет пациента и по сегодняшний день, и при этом отсутствует какая-либо органическая причина имеющейся симптоматики, врач диагностирует и начнет лечение расстройства личности.
Диагностические критерии
Диагностические критерии, общие для всех личностных расстройств:
G1. Модель поведения и внутренних переживаний пациента заметно отклоняются от общепринятых в данном обществе, выходят за рамки нормальных и проявляются в двух или более из указанных ниже сфер:
когнитивной (человек по-своему воспринимает те или иные явления, интерпретирует события, у него формируется особенное отношение к своему «Я» и образов «Я» людей, его окружающих);
эмоциональной (имеется в виду величина, выраженность и адекватность эмоционального ответа на ту или иную ситуацию);
адекватный контроль над стремлением удовлетворить свои потребности и импульсивностью;
способность устанавливать межличностные связи и регулировать конфликты.
G2. Нарушения характера и поведения определяются во всех сферах жизни пациента, не ограничиваются неким конкретным пусковым фактором, проявляются в самых разных ситуациях.
G3. Нарушения характера и поведения индивида снижают качество его жизни и негативно воздействуют на людей, его окружающих.
G4. Симптомы расстройства стабильны – определяются в течение многих лет, начиная с детского возраста.
G5. Расстройство не является симптомом или следствием иных заболеваний психики.
G6. Расстройство не является симптомом или следствием органических болезней головного мозга.
Дифференциальная диагностика
Чтобы терапия расстройства личности была результативной, врачу необходимо правильно определить вид этой патологии и исключить другие болезни, которые могут протекать со сходной симптоматикой.
Прежде всего следует отличить психопатию от акцентуаций личности. Это пограничное между здоровьем и болезнью состояние, характеризующееся заострением отдельных личностных черт, но не приводящее к снижению качества жизни пациента и тех, кто рядом с ним. Фигурально выражаясь, у пациента с акцентуацией могут быть заметны некие особенности, странности характера, выделяющие его на фоне других, однако они безобидны и не приводят к дистрессу ни самого пациента, ни его родных и близких. Если пациент с акцентуацией попадает в условия хронического стресса, состояние может усугубиться вплоть до развития расстройства личности.
Пограничное расстройство личности протекает сходно с БАР – биполярным аффективным расстройством. Качественная дифференциальная диагностика в данной ситуации принципиально важна, поскольку подходы к лечению этих заболеваний радикально отличаются.
Коморбидность
Без верного лечения расстройства личности становятся благоприятным фоном для развития ряда других заболеваний психики, в частности:
Протекая параллельно, два расстройства оказывают потенцирующее воздействие друг на друга – качество жизни человека страдает еще в большей степени.
Кроме того, параноидное расстройство личности может стать фоном для развития бредового расстройства и заболеваний шизофренического спектра.
Люди с эмоционально неустойчивым расстройством склонны к развитию СДВГ, расстройств пищевого поведения, аффективных, тревожных расстройств.
Зависимое, или тревожное РЛ зачастую протекает параллельно с фобическим расстройством, в том числе с социальной фобией.
Основу лечения личностных расстройств составляет психотерапия. И поскольку данная патология характеризуется хроническим течением, цель терапии – не излечить пациента, а достичь ремиссии болезненных симптомов, что приведет к адаптации пациента в социуме.
Психотерапия требует полной вовлеченности пациента в сам процесс лечения. Пациент должен активно участвовать в процессе, выполнять задания психотерапевта, отвечать на поставленные вопросы, размышлять. Зачастую это весьма непросто, поскольку расстройство личности – крепко укоренившиеся принципы мышления, поведенческие паттерны, и непосредственно пациент может не видеть в них проблемы, а значит, не идти на контакт со специалистом.
Первоочередная задача психотерапевта в подобной ситуации – добиться доверия пациента, и только потом он будет вести работу над коррекцией дезадаптивного поведения, когнитивных искажений и ошибочных суждений, составляющих суть расстройства личности.
Одному и тому же пациенту может быть рекомендована индивидуальная работа с психотерапевтом, групповая и/или семейная психотерапия. Число сеансов и частота их проведения индивидуальны, определяются особенностями конкретной клинической ситуации и настроем самого больного.
Наибольшую эффективность в лечении расстройств личности показали когнитивно-поведенческая и гештальт-терапия, а также психоанализ.
Лекарственные препараты как самостоятельный метод лечения личностных расстройств не используются. Тем не менее они могут быть эффективны в терапии коморбидных РЛ состояний – тревожных расстройств, депрессии и прочих. Применяются:
антидепрессанты групп СИОЗС, ИОЗСН;
противосудорожные препараты, или нормотимики;
антипсихотики, как правило – атипичные;
транквилизаторы, или анксиолитики;
растительные седативные препараты.
Длительность медикаментозной терапии расстройств личности определяется сопутствующим расстройством, с целью коррекции которого она проводится. Иногда бывает достаточно курса в 1–2 месяца, в иных случаях поддерживающее лечение длится полгода, год и даже больше.
Назначать лекарственные препараты должен исключительно врач. Неграмотно подобранные медикаменты могут усугубить состояние психического здоровья, способствовать развитию ряда серьезных нежелательных реакций и осложнений.
Прогноз к выздоровлению у лиц с РЛ, увы, неблагоприятный – это хроническая патология, стойкие личностные изменения, которые сохранятся у человека в течение всей его жизни. Тем не менее умереть от такого заболевания невозможно при условии контроля над коморбидной патологией и психоэмоциональным состоянием больного в целом. Следовательно, прогноз для жизни благоприятный.
Верное лечение расстройства личности, благоприятная психоэмоциональная обстановка вокруг пациента зачастую приводят к полному регрессу болезненных симптомов – заболевание достигает стадии ремиссии, качество жизни пациента и его близких повышается до исходного уровня на долгие годы.
Меры специфической профилактики РЛ, увы, отсутствуют. Чтобы снизить вероятность развития этой патологии, следует:
минимизировать стрессовые ситуации в жизни ребенка, растить его в условиях любви, понимания и принятия;
вести здоровый образ жизни, избегать вредных привычек, не переутомляться;
при появлении первых психологических проблем обращаться за помощью к психологу для поиска путей их решения;
при появлении первых проявлений расстройства личности – обращаться к психиатру или психотерапевту за своевременным диагнозом и рекомендациями по лечению.
