Расстройства поведения – группа нарушений психики, которые характерны для детей и подростков и сопровождаются стойким, повторяющимся, выходящим за пределы социальной нормы паттерном поведения, включая нарушение прав окружающих людей. Это не просто непослушание, а выраженные поведенческие нарушения, требующие вмешательства психолога и психиатра.
По усредненным данным распространенность расстройств поведения среди детей и подростков в разных странах составляет от 2.1 до 9%. Точное количество случаев заболевания выявить не представляется возможным в связи с различием в терминологии и высоким процентом необращаемости таких пациентов за медицинской помощью.
В нашу клинику регулярно обращаются пациенты с симптоматикой расстройств поведения. Наши специалисты работают с детьми старше 12 лет – актуальные знания, богатый опыт и умение расположить к себе пациента дают возможность нашим врачам в короткий срок выставить верный диагноз и определить тактику лечения.
Терапия расстройств поведения в нашей клинике преимущественно амбулаторная. Включает в себя психотерапию и, если необходимо, психофармакотерапию (медикаментозное лечение). В отдельных случаях, например, при выраженных суицидальных или агрессивных тенденциях в поведении, больному может быть показана госпитализация в профильный стационар для наблюдения и активного лечения.
Достоверно этиология расстройств поведения у детей и подростков все еще не ясна. Исследователи предполагают, что эта патология развивается под одновременным воздействием целого ряда факторов, среди которых:
генетический (выделен ген, который, вероятно, отвечает за развитие повышенной агрессивности и других нарушений поведения, и мутация в этом гене, скорее всего, повысит вероятность развития поведенческих расстройств);
биологический (структурные заболевания головного мозга – нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, повреждения центральной нервной системы в процессе родов);
характерологические особенности ребенка, наличие сопутствующих заболеваний (импульсивность, синдром дефицита внимания и гиперактивности, нарушения речи, невысокий интеллект, расстройства учебных навыков и прочие);
проблемы в семье (алкоголизм или наркомания родителей, бытовое насилие – физическое, психологическое, сексуализированное, депривация родителями эмоций и потребностей ребенка, бесконтрольность, гиперопека и избыточный контроль, наличие у матери психических расстройств, в частности, депрессии, молодой возраст матери (менее 18 лет) на момент родов);
социально-бытовые факторы (проживание в городе, особенно – в криминальных районах, проживание за чертой бедности);
проблемы в школе (отвержение детским коллективом, буллинг, наличие в круге общения агрессивных сверстников, детей с поведенческими расстройствами).
Результаты ряда нейробиологических исследований показали, что нарушения поведения возникают вследствие сложного взаимодействия генетики и эпигенетических факторов, влияющих на степень активности отдельных генов. В головном мозге таких людей возникают определенные структурные изменения. Так, дисфункция полосатого тела и вентромедиальной префронтальной коры в сочетании с недостаточной реактивностью миндалевидного тела на сигналы дистресса обусловливают сложности принятия решения, неуверенность в себе таких детей и подростков. Это подтверждают результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга подростков, страдающих поведенческими расстройствами – указанные зоны мозга у них толще и плотнее, нежели у лиц с поведением, не выходящим за рамки нормального. Воздействие перечисленных выше факторов на психику ребенка с генетической предрасположенностью приводит к развитию у такого ребенка какого-либо варианта расстройств поведения.
В международной классификации болезней 10 пересмотра, или МКБ-10, расстройства поведения выделены в отдельный раздел – F91. Здесь они характеризуются как стойкие (полгода и более) проявления агрессивного, нарушающего общепринятые в данной популяции социальные нормы, вызывающего поведения. В зависимости от клинических особенностей расстройства, F91 делится на подразделы:
F91.0 – нарушение поведения, которое ограничивается рамками семьи. Для этого расстройства характерно антисоциальное, агрессивное поведение, направленное исключительно на родственников, членов семьи ребенка, его ближайшее окружение. Такие дети постоянно воруют, ломают вещи кого-то из родных, портят его имущество, в то время как в школе или других местах вне дома их поведение соответствует норме.
F91.1 – несоциализированное расстройство поведения. Антисоциальное поведение, агрессия ребенка направлены преимущественно на других детей, родственники и другие взрослые не страдают. Ребенок ссорится, конфликтует с детьми своего же возраста, убежден, что все вокруг желают ему зла, выбирает ни с кем не общаться вообще. Чтобы избежать контактов со сверстниками, он прогуливает школу, лжет родителям, в беседе ведет себя вызывающе.
F91.2 – социализированное расстройство поведения. Развивается преимущественно в подростковом возрасте. Его особенностью является то, что указанные выше поведенческие нарушения развиваются у ребенка в компании схожих с ним сверстников. Так, дети группой прогуливают школу, воруют, избивают животных или других людей, совершают акты вандализма или иные правонарушения. Успеваемость ребенка, страдающего данной патологией, снижается, имеют место заметные колебания в эмоциональной сфере, резкие перепады настроения.
F91.3 – оппозиционно-вызывающее расстройство. Поведенческие нарушения характеризуются конфликтностью, явным непослушанием ребенка без выраженной агрессии и очевидного нарушения социальных норм и требований законодательства. Развивается преимущественно у детей младше 10 лет. Такой ребенок ругается, спорит с одноклассниками или взрослыми, не выполняет требования, провоцирует на конфликт, дразнит. Он испытывает трудности в налаживании контактов со сверстниками, поэтому, как правило, не имеет друзей. В своих плохих поступках, ошибках обвиняет окружающих либо пытается оправдать себя тяжелой ситуацией.
F91.8 – прочие расстройства поведения. К этой категории относят поведенческие нарушения, которые характеризуются признаками F91.0-F91.3, однако этих признаков недостаточно для постановки конкретного из указанных диагнозов.
F91.9 – неуточненное расстройство поведения. Сюда относят недифференцированные поведенческие нарушения, когда наличие расстройства очевидно, но вид его на момент постановки диагноза еще не уточнен.
Расстройства поведения у детей и подростков характеризуются длительными (более полугода), стойкими, весьма разнообразными проявлениями. Условно все симптомы данного расстройства можно объединить в 4 группы:
агрессия;
разрушительное поведение;
лживость и воровство;
нарушение правил.
Такие дети целенаправленно вредят и проявляют жестокость к животным или другим людям – постоянно провоцируют драки, издеваются над животными или сверстниками, склонны к насилию – принуждают других детей к сексуальным отношениям против их желания. У детей и подростков, страдающих расстройством поведения, чувство сострадания значительно ниже нормального, что и приводит их к несвойственной данному возрасту жестокости. Нередко для достижения своей цели они используют оружие – палку, разбитую бутылку, нож и другие орудия.
Разрушительное поведение заключается в осознанной, целенаправленной порче чьего-либо имущества – битье окон, поджогах, осквернении собственности «обидчика».
Пациенты с расстройствами поведения лживы. Они врут другим для своей выгоды, собственной наживы, воруют в магазинах, чужих домах, автомобилях.
Другие симптомы расстройств поведения:
вспыльчивость, гневливость;
неповиновение взрослым;
обидчивость;
мстительность, злопамятность.
Положительные чувства других людей детям, страдающим расстройством поведения, неясны, а любое действие окружающих расценивается как потенциальная угроза, в связи с чем такой ребенок чувствует себя неудовлетворенным и испытывает гнев.
Без лечения расстройство поведения приводит к ряду физических, психических и социальных проблем. Если говорить о психиатрии, то по мере взросления ребенка симптомы этого заболевания становятся частью его личности, трансформируются в черты его характера, развивается расстройство личности (ранее – психопатия) – эмоционально неустойчивое или антисоциальное. Такие люди вспыльчивы, легко возбудимы, гневливы, конфликтны, лживы, не следуют общепринятым социальным нормам, склонны нарушать закон, совершать преступления.
Они не заботятся о своем здоровье, часто злоупотребляют алкоголем, пробуют наркотики, что рано или поздно приводит к формированию у них алкогольной или наркотической зависимости с соответствующими вредными последствиями для здоровья.
Конфликтность и частые драки ложатся в основу травм разной локализации, сотрясений головного мозга. Неразборчивость сексуальных связей приводит к заболеваниям, передающимся половым путем, инъекционная наркомания – к инфицированию ВИЧ, злоупотребление алкоголем – к гепатиту, циррозу печени и другим соматическим болезням.
Ребенок, страдающий расстройством поведения, как правило, плохо учится, прогуливает школу. Дефицит образования в последующем приводит к социальным проблемам – трудностями с устройством на работу, нестабильным финансовым положением. Вспыльчивый характер обусловливает сложности с долговременными отношениями, мешает создать семью, потребность в которой такой человек, скорее всего, и не испытывает. Проблемы с деньгами и стремление к легкой наживе толкают его на воровство, мошенничество, исходом которых рано или поздно становится тюремное заключение.
Своевременная диагностика и лечение расстройства поведения помогает значительно снизить риск развития осложнений и облегчает адаптацию подростка с этим диагнозом в социуме.
Диагностировать расстройства поведения – задача детского психиатра. Основу диагностики составляет беседа врача с самим подростком, его родителями или другими лицами из ближайшего окружения. В процессе беседы специалист соберет жалобы, выяснит необходимые для постановки диагноза данные анамнеза, оценит психический статус пациента. При наличии сомнений относительно природы возникновения заболевания психиатр порекомендует пациенту дообследование, а для более точной оценки некоторых психических функций направит его на экспериментально-психологическое исследование. Анализируя полученные в процессе диагностики данные, врач выставит пациенту окончательный диагноз и определит план терапии расстройства поведения.
Сбор жалоб и анамнеза
Подросток, страдающий расстройством поведения, самостоятельно может не предъявлять никаких жалоб на свое психическое здоровье. Однако часть таких пациентов все же отмечает у себя перепады настроения, раздражительность, вспыльчивость. Родители больного акцентируют внимание врача на снижении успеваемости ребенка, участившиеся прогулы занятий, неустойчивое настроение, вспыльчивость, конфликтность, склонность к импульсивным поступкам или воровству, либо же говорят, что дома пациент спокоен и доброжелателен, в то время как в школе постоянно ссорится со сверстниками, спорит с учителями, нарушает правила поведения на уроках.
Когда врач выяснит жалобы, он задаст пациенту и его сопровождающим ряд вопросов о его жизни в целом и течении заболевания в частности. Полученная информация даст специалисту возможность предположить природу заболевания и определить план дальнейшего обследования. Психиатр поинтересуется:
когда, по мнению пациента и его сопровождающих, пациент впервые изменился в поведении, какие симптомы при этом возникли;
с чем, по мнению пациента и его родителей, могло бы быть связано появление первых симптомов расстройства;
как расстройство протекало по мере взросления ребенка, появлялись ли новые симптомы, нарушало ли оно качество жизни;
как протекала беременность матери пациента, не было ли осложнений в родах, как протекал период новорожденности;
чем болел пациент в течение жизни (особое значение имеют заболевания центральной нервной системы, эндокринная патология);
какова успеваемость пациента в школе, изменилась ли она в процессе заболевания;
есть ли у пациента друзья, как он и его родители могут охарактеризовать друзей;
в каких условиях проходит детство пациента, не переносил ли он острые или хронические тяжелые стрессы (буллинг, непринятие сверстниками, любой вид насилия со стороны значимых взрослых или посторонних людей, асоциальный образ жизни родителей, их злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков);
нет ли у ребенка близких родственников, страдающих или страдавших ранее похожей или любой другой патологией психики.
Психический статус
Дети с расстройством поведения всегда доступны продуктивному контакту, охотно или не очень вступают в диалог, на вопросы отвечают преимущественно по существу. В беседе они могут быть высокомерны, лживы, изворотливы, раздражительны. Ориентация в месте, времени и собственной личности сохранена. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики нет. Мышление, как правило, не нарушено, однако может быть несколько ускорено по темпу. Интеллектуально-мнестические функции снижены либо сохранены.
Фон настроения неустойчивый, однако клинически значимой депрессии или мании не прослеживается. Имеют место эмоциональная лабильность, раздражительность, вспыльчивость, порой гневливость, склонность к импульсивным поступкам и аффективным реакциям. Двигательно такие пациенты упорядочены либо суетливы, беспокойны. Суицидальных тенденций, как правило, не прослеживается либо могут иметь место суицидальные высказывания или соответствующее поведение преимущественно демонстративного характера. В процессе беседы, но чаще – анамнестически, могут определяться агрессивные тенденции в поведении по отношению к окружающим – людям или животным, жестокость, отсутствие сопереживания. Волевая активность достаточная или снижена. Сон, аппетит, как правило, достаточные. Критика к состоянию формальная или сохранена.
Экспериментально-психологическое тестирование
Медицинский психолог, общаясь с пациентом с подозрением на расстройства поведения, обратит внимание на его личностные особенности, особенности мыслительного процесса, уровень самооценки, потребность в общении, наличие эмоционально-волевых нарушений и тревожно-депрессивной симптоматики, при подозрении на умственную отсталость – оценит величину IQ.
Для диагностики специалист будет использовать тесты и шкалы, разработанные непосредственно для возрастной категории, в которой находится пациент.
Заключение экспериментально-психологического тестирования поможет психиатру более глубоко вникнуть в особенности психического состояния пациента, специалист учтет его на этапе постановки окончательного диагноза. Для более точной оценки особенностей поведения пациента психиатр может запросить характеристику ребенка из учебного заведения.
Дифференциальная диагностика
Верный диагноз – залог эффективного лечения. Чтобы наверняка помочь пациенту, врач должен провести качественную дифференциальную диагностику – исключить заболевания, которые могли бы сопровождаться нарушениями поведения подростка. В зависимости от наличия показаний специалист может назначить пациенту дополнительные методы исследования, среди которых:
Также кажущиеся симптомы расстройства поведения могут быть не заболеванием, а проявлением отклоняющегося от нормы поведения в подростковой субкультуре.
Как правило, лечение расстройств поведения проводится амбулаторно. Его основу составляет психотерапия, в которой для достижения желаемого результата необходимо принимать активное участие и самому пациенту, и его законным представителям (родителям) или другим родственникам, рядом с которыми он проживает.
Максимальную эффективность при данной патологии показала когнитивно-поведенческая терапия. Работая в этом подходе, пациент научается безопасно распознавать и выражать свои эмоции, управлять гневом и брать под контроль импульсивные поступки.
Пациенту могут быть предложены как индивидуальная работа с психотерапевтом, так и групповые сеансы с участием лиц с аналогичным диагнозом, имеющих определенный опыт терапии.
Необходима и семейная терапия, которая станет шагом на пути исправления дисфункциональной семьи, поможет восстановить комфортное взаимодействие между близкими, изменить правила общения членов семьи друг с другом. Неготовность родителей принимать активное участие в терапевтическом процессе значительно снизит эффективность лечения расстройства поведения, поскольку часто неправильное поведение ребенка обусловлено именно семейными проблемами, неправильным общением родителей друг с другом или с самим ребенком.
В тяжелых клинических ситуациях скорректировать поведение ребенка лишь работой с психотерапевтом не удастся – такие случаи требуют дополнения психотерапии медикаментозным лечением. Учитывая результаты немногочисленных исследований, наши врачи назначают препараты таких групп:
атипичные нейролептики, или антипсихотики (помогают сгладить импульсивность и агрессию, успокоить подростка);
нормотимики, или стабилизаторы настроения (выравнивают настроение, уменьшают частоты и выраженность его перепадов);
антидепрессанты группы СИОЗС, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (нормализуют сниженное настроение, устранят тревогу, страх, навязчивые мысли).
Медикаментозное лечение расстройства поведения назначает исключительно врач-психиатр, основываясь на симптоматике болезни у конкретного ребенка.
Иногда пациента необходимо отделить от среды, которая способствует его неправильному поведению. В таком случае ребенка госпитализируют в психиатрический стационар. Стационарное лечение показано также пациентам с яркой клинической картиной болезни – выраженной агрессией к себе или окружающим. Пребывание под контролем медицинского персонала поможет исключить вероятность совершения подростком социально опасного деяния, отследить реакцию на проводимую терапию, быстрее подобрать эффективную для данного случая комбинацию лекарственных средств. Когда состояние пациента стабилизируется, клиническая картина расстройства поведения станет значительно менее яркой, пациента выпишут для дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения.
Прогноз расстройства личности неоднозначен и определяется целым рядом факторов. Так, своевременно выявленное заболевание при верном подходе к лечению, скорее всего, постепенно выйдет в ремиссию, и к достижению пациентом совершеннолетия его диагноз будет снят – наступит выздоровление. В такой ситуации прогноз благоприятный.
Ранний дебют поведенческих расстройств, неблагоприятная психологическая обстановка в семье и в коллективе сверстников, отсутствие лечения завершатся формированием антисоциального или эмоционально неустойчивого расстройства личности, которое будет сопровождать пациента в течение всей его жизни.
Точные причины развития этого заболевания на сегодняшний день не известны, поэтому четкие меры профилактики не разработаны. Считается, что снизить риск возникновения болезни поможет минимизация стрессов в жизни ребенка (спокойная обстановка в семье и школе), своевременная психологическая помощь по необходимости, а при появлении первых признаков расстройства поведения – обращение к детскому психиатру для уточнения диагноза и рекомендаций по лечению.
