Помощь при селфхарме (самоповреждении)

Акты аутоагрессии могут совершать как лица с психическим расстройством, так и здоровые люди. Ведущая причина – неприятные пациенту эмоции, которые он способен пережить только через нанесение себе вреда. Риск самоповреждающего поведения подростка возрастает под влиянием таких факторов:

• неблагоприятная психологическая обстановка в семье (постоянная критика со стороны родителей, конфликты с родителями, вербальное, физическое, сексуализированное насилие);
• проблемы в отношениях со сверстниками (ссоры, отсутствие друзей, травля);
• склонность к селфхарму у сверстников, с которыми общается подросток;
• личностные особенности (трудности в дифференцировке и выражении своих эмоций, страх перед «плохими» мыслями и чувствами, склонность подавлять их, склонность к импульсивным поступкам, низкая устойчивость к стрессу, неустойчивая самооценка, непринятие собственной изменившейся в пубертате внешности);
• расстройства психики (селфхарм может стать проявлением расстройств аутистического спектра, тревожных расстройств, депрессий, расстройств шизофренического спектра);
• употребление алкоголя и/или наркотиков (состояние опьянения сопровождается снижением критического отношения к ситуации, эмоциональной неустойчивостью, склонностью к импульсивным и безрассудным поступкам);
• значительное ухудшение условий жизни в результате природных катаклизмов, военных действий.

У совершеннолетних пациентов спровоцировать НССП может тяжелая стрессовая ситуация, например, расставание с партнером, увольнение с работы, проблемы с учебой, тяжелая болезнь близкого человека. Воздействие тяжелого стресса на изначально предрасположенного к селфхарму человека (например, на страдающего психическим расстройством) усугубит ситуацию и, скорее всего, приведет к повторным самоповреждениям.

Мотивы подростка к нанесению самоповреждений могут быть различны. Зачастую селфхарм становится следствием неких тяжелых для пациента, порой мучительных негативных эмоций, чувств. Нанося на руку порезы, ребенок будто бы трансформирует эмоциональную боль в боль физическую, переключает на нее свое внимание, из-за чего испытывает временное эмоциональное облегчение. Кроме того, физическая боль более понятна, нежели эмоциональная, и, спустя время, проходит, в то время как неприятные эмоции можно испытывать практически бесконечно. При физическом повреждении тела в организме вырабатываются эндорфины, способствующие облегчению боли и улучшению настроения. Все на первый взгляд положительные эффекты самоповреждений временны – после их затухания эмоциональные страдания быстро возвращаются, к ним присоединяется чувство вины и отвращения к себе за совершенный поступок, и спустя время для ребенка наступает необходимость повторить самоповреждение, чтобы хоть ненадолго почувствовать себя лучше.

Иногда селфхарм становится единственной возможностью человека испытать хотя бы какие-то чувства. Некоторые психические расстройства сопровождаются чувством опустошенности, одиночества, потерянности. Такие пациенты порой не понимают, существуют ли они вообще. Самоповреждение приводит к ощущению физической боли, которая хоть и неприятна, но все же лучше, чем ничего, дает возможность подростку почувствовать, что он жив. Однако этот эффект также временный – физическая боль проходит, чувство пустоты возвращается, возникает необходимость повторных самоповреждений.

Селфхарм может становиться актом наказания самого себя за некий будто бы плохой поступок из-за возникающего после этого поступка интенсивного чувства вины. Например, считающая себя толстой девушка наносит самоповреждения после погрешности в диете, испытывая вину за то, что снова не сдержалась и поела.

Реже НССП становится способом укрощения вспышки гнева, снятия агрессии. Чтобы не причинить вред другому, такой человек на высоте аффекта травмирует самого себя (например, с силой ударяет кулаком в стену, что приводит к перелому костей конечности), после чего испытывает эмоциональное облегчение.

В ряде случаев самоповреждающее поведение носит демонстративный характер, когда селфхарм помогает подростку удовлетворить некие его потребности, например, получить внимание родителей или какую-то необходимую вещь. Такие самоповреждения, как правило, максимально поверхностны и не скрываются пациентом от окружающих.

При расстройствах шизофренического спектра повреждение самого себя может осуществляться под воздействием императивных галлюцинаций, когда голоса, которые слышит больной, приказывают ему совершить нечто опасное для себя (например, нанести увечье), и противостоять таким приказам человек не в силах.

В некоторых культурах самоповреждающее поведение носит ритуальный характер, являясь проявлением убеждений и верований. Так, в Марокко народные целители вводят самих себя в транс, и, находясь в этом состоянии, наносят в области головы себе порезы.

Иногда причины самоповреждений выяснить не удается, поскольку пациенты не всегда могут объяснить словами свои эмоции и чувства, рассказать о том, какую цель они стремятся достичь путем селфхарма.

В любом случае нанесение увечий самому себе является как бы механизмом борьбы со стрессом. Испытывая сильную физическую боль, человек отвлекается от проблем эмоциональных, какие бы это ни были эмоции. Этот способ поведения расценивается головным мозгом как успешный, что способствует быстрому формированию зависимости (аддикции), когда без актов селфхарма жить становится практически невозможно.

Подавляющее число самоповреждений (6 из 10 случаев) составляют порезы. Как правило, они поверхностные, расположены перпендикулярно крупным сосудам, параллельно друг другу. Распространенная локализация порезов – предплечья, плечи, бедра, лодыжки, низ живота. Реже они обнаруживаются на груди, имеют хаотичную направленность.

Половина пациентов методом селфхарма выбирает расцарапывание, расчесывание кожи чем-то острым либо просто ногтями. Девушки с длинным маникюром могут просто крепко сжимать кулаки до образования на ладонях ран от ногтей.

Более редкими способами НССП являются:

• ожоги сигаретами или иными горячими предметами;
• удары кулаком, ногой, головой о какие-либо твердые поверхности (стол, стену, дверь);
• прыжки с высоты.

К селфхарму также относятся злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами, употребление наркотиков, отказ от воды и пищи или, напротив, обжорство, отрывание корочек от заживающих ран и выдавливание прыщей, обгрызание ногтей.

Человек, который наносит самоповреждения, между непосредственно повреждающими действиями испытывает ряд эмоциональных и соматических проблем, в частности:

• чувство тревоги, внутреннего беспокойства, немотивированного страха;
• плаксивость, раздражительность, эмоциональную неустойчивость, вспыльчивость;
• навязчивые мысли преимущественно неприятного содержания (о проблемах с друзьями, сверстниками, о собственной непривлекательности);
• проявления вегетативной дисфункции (сердцебиение, колебания артериального давления, потливость, зябкость кистей и стоп, чувство нехватки воздуха, ощущение кома в горле);
• общую слабость, быструю утомляемость;
• головную боль, головокружение;
• перепады настроения или устойчиво сниженное настроение;
• неустойчивую самооценку, ощущение собственной никчемности;
• трудности с принятием решений, неуверенность в себе и своих силах;
• панические атаки;
• ощущение внутренней пустоты.

На высоте эмоционального неблагополучия и совершается акт самоповреждения. Вид крови, чувство физической боли помогает переключить внимание с внутреннего состояния на внешнюю проблему, вследствие чего на душе становится будто бы легче. Однако этот эффект временный. Очень скоро психоэмоциональные нарушения возвращаются, дополняемые чувством вины перед самим собой за совершенный поступок.

Состояние, которое человек испытывает после актов селфхарма, будто бы легче, понятнее и приятнее, нежели то, которое к самоповреждениям привело. Поэтому человек стремится испытать его вновь, а для этого требуется повторно совершить акт аутоагрессии. Эти действия закрепляются как паттерн поведения, развивается зависимость.

Опасно то, что, находясь в состоянии эмоционального неблагополучия и совершая регулярные акты аутоагрессии, человек не предпринимает более никаких действий для решения существующих проблем, которые постепенно усугубляются.

Зацикливаясь на своем состоянии, больной не может качественно учиться или продуктивно выполнять рабочие задачи, он стесняется себя, своего поведения, в то же время не испытывает желания с кем-либо общаться – стремится к уединению, отказывается от социальных контактов. Таким образом, страдают все сферы жизни человека, а нормализовать качество жизни помогает только обращение к врачу для диагностики и верной терапии самоповреждающего поведения.

Кроме того, наносимые путем актов аутоагрессии раны могут инфицироваться – развивается воспалительный процесс, который сопровождается болью, повышением температуры тела, нагноением, что требует не только обращения к психиатру или психологу для коррекции самоповреждающего поведения, но и активного лечения у терапевта или травматолога.

Образующиеся после заживления самоповреждений рубцы являются очевидным косметическим дефектом, из-за чего пациенты испытывают дискомфорт, стесняются и пытаются скрывать их под одеждой.

Иногда, совершая акт несуицидальной аутоагрессии, больной неверно оценивает свои силы, что приводит к смерти.

Признаки селфхарма обнаруживаются при осмотре пациента. Нередко они становятся случайной находкой врача при обращении пациента на профилактический осмотр, например, при поступлении в вуз. Врач просит пациента снять одежду, чтобы осмотреть кожу, и обнаруживает на предплечьях, плечах, передних поверхностях бедер, на животе или иных частях тела разной давности следы от порезов или ожоги. Последующая задача специалиста – выяснить мотивы актов аутоагрессии и оценить психическое состояние пациента на момент обследования, чтобы выставить диагноз и предложить тактику терапии самоповреждающего поведения.

Основу дальнейшей диагностики составляет беседа врача с самим пациентом, его родителями или другими близкими людьми. Пациент может быть не настроен сообщать психиатру о своих эмоциональных и других проблемах, в то время как его родственники могут предоставить информацию о его изменениях в поведении, трудностях в общении со сверстниками и особенностях реагирования на стресс. Некоторые подростки не находятся в доверительных отношениях со своими родителями, поэтому не хотят озвучивать собственные жалобы и проблемы в их присутствии. В таких ситуациях специалист просит сопровождающих покинуть кабинет и общается с пациентом с глазу на глаз.

В беседе важно дать понять пациенту, что его услышали, что его переживания, эмоции и поведение обоснованы и объяснимы с учетом конкретной ситуации, и что врач серьезно к ним относится. Это помогает наладить с пациентом контакт и получить максимум информации о его состоянии.

Оценка селфхарма включает определение:

• видов аутоагрессии (порезы, ожоги, расцарапывание и другие);
• продолжительности и периодичности самоповреждений (как давно и как часто они случаются);
• мотивов, функции актов аутоагрессии (зачем, с какой целью наносятся самоповреждения, что они дают пациенту);
• наличия других расстройств психики, в рамках которых возникает селфхарм;
• риска совершения суицида;
• степени понимания пациентом своей проблемы и готовности ее решать, получать лечение.

Разграничение несуицидальных самоповреждений и суицидального поведения крайне важно, поскольку является определяющим моментом в тактике оказания пациенту помощи при селфхарме.

Также важно понимать, является ли самоповреждение методом реагирования на эпизодически возникающие стрессы или развилось как симптом какого-либо расстройства психики. Так, оно может сопровождать течение:

• тревожных, тревожно-фобических расстройств;
• смешанного тревожно-депрессивного расстройства;
• обсессивно-компульсивного расстройства;
• депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства;
• эмоционально неустойчивого расстройства личности;
• расстройств шизофренического спектра;
• расстройств аутистического спектра.

Тактика коррекции самоповреждающего поведения как самостоятельного состояния или симптома заболевания психики значительно различается.

Более достоверно оценить особенности психического состояния пациента помогает экспериментально-психологическое обследование. Медицинский психолог, используя специальные тесты и опросники, выявляет личностные качества, обусловливающие предрасположенность к аутоагрессии, определяет степень выраженности тревоги и депрессии, склонность пациента к совершению суицида.

Если селфхарм возникает как импульсивное поведение на фоне органического заболевания головного мозга, пациенту рекомендуют консультацию невролога для уточнения диагноза и определения тактики лечения.

Основу медицинской помощи при селфхарме составляет психотерапия. В зависимости от особенностей ситуации, пациенту могут быть рекомендованы как индивидуальные сеансы, так и работа в группе. Терапия помогает выявить причины аутодеструктивного поведения, повысить стрессоустойчивость, изменить представление о себе, своей внешности, о мире вокруг, разорвать шаблон «мысль-поведение-настроение». Могут быть эффективны:

• КПТ, или когнитивно-поведенческая терапия;
• психодинамическая терапия;
• диалектическая поведенческая терапия;
• техники, направленные на развитие осознанности (майндфулнесс-практики);
• семейная терапия.

Поиск и устранение ведущей причины селфхарма может оказаться длительным процессом. В ходе него психотерапевт рекомендует пациенту заменять аутодеструктивные действия менее травматичными. Например, вместо очередного пореза оттягивать и отпускать тугую резинку, заранее надетую на запястье. Это действие причинит боль, однако необратимых следов на теле не оставит. Также пациенту будет предложено при возникновении потребности нанести себе повреждение заняться чем-то другим, тем, что поможет отвлечься и доставит приятные эмоции: порисовать, потанцевать, поиграть в компьютерную игру, сделать зарядку, пробежаться в парке, записать мысли и ощущения в дневник. Если самоповреждения возникают вследствие чувства внутренней пустоты, почувствовать себя пациенту помогут вдыхание резкого запаха, употребление острой пищи, холодный душ.

Предметов, которые были использованы ранее для актов самоповреждения, рядом с пациентом быть не должно, чтобы не возникло искушения ими снова воспользоваться.

Психотерапия при селфхарме – как индивидуальная, так и групповая – всегда длительная, в зависимости от использующихся направлений курс лечения может составлять от полугода до года и более.

Терапия самоповреждающего поведения, если оно является симптомом другого расстройства психики, также включает прием пациентом медикаментов. В зависимости от основного заболевания могут быть использованы препараты следующих групп:

• антидепрессанты групп СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА;
• анксиолитики, или транквилизаторы;
• нормотимики, или корректоры настроения;
• седативные препараты растительного происхождения;
• нейролептики, или антипсихотики.

Схему лечения назначает исключительно врач-психиатр, основываясь на особенностях конкретной клинической ситуации. Длительность терапии всегда индивидуальна. Отменяет ее также врач. Самовольное одномоментное прекращение медикаментозного лечения может привести к возобновлению симптоматики и ухудшению состояния больного.

В большинстве случаев помощь при селфхарме пациент получает амбулаторно – с рекомендуемой специалистами периодичностью обращается на сеансы психотерапии или контрольные осмотры. Тяжелые, частые самоповреждения, яркая симптоматика психического расстройства, высокий суицидальный риск требуют госпитализации пациента в психиатрический стационар для наблюдения и активного лечения. Тактику терапии в каждом конкретном случае определяет врач с учетом пожеланий пациента. Иногда, если в связи с болезненным состоянием пациент может представлять угрозу для своей жизни, его госпитализируют без согласия и назначают лечение по решению суда. К счастью, такие ситуации встречаются нечасто.

Своевременно начатая терапия самоповреждающего поведения, развившегося как метод реагирования на стресс, завершается полным выздоровлением пациента. Прогноз в такой ситуации благоприятный.

Чем дольше пациент совершает акты аутоагрессии, не получая помощь специалиста, тем прочнее закрепляется поведенческий паттерн, тем глубже сопутствующие этому психоэмоциональные расстройства и тем сложнее становится впоследствии с ними справиться. В таких ситуациях расстройство может приобрести хронический характер течения, и вылечить его полностью станет практически невозможно. Целью терапии при этом станет достижение стойкой ремиссии – когда симптомы патологии выражены минимально и практически не влияют на качество жизни человека. Прогноз здесь относительно благоприятный.

Если же самоповреждения и сопутствующие им расстройства психики остаются без медицинской помощи, состояние пациента постепенно ухудшается, качество жизни все больше страдает, возрастает вероятность трансформации несуицидальных самоповреждений в попытки суицида, одна из которых впоследствии приведет к смерти. Прогноз неблагоприятный.

Меры профилактики самоповреждающего поведения следующие:

• минимизация в жизни ребенка/подростка/взрослого стрессов (благоприятная атмосфера в семье, доброжелательные отношения в детских коллективах), повышение устойчивости конкретного человека к стрессам, обучение экологичным способам реагирования на стресс, проживания стресса;
• своевременное выявление группы лиц, предрасположенных к селфхарму (работа психолога в детском коллективе, внимательное отношение педагогов к учащимся, профилактические осмотры педиатрами и психиатрами);
• при выявлении фактов селфхарма – качественная психологическая и психиатрическая помощь, направленная на выявление мотивов, терапию самоповреждающего поведения и болезней, которые оно сопровождает.