Поведенческие зависимости – аддикции, возникающие вне связи с употреблением психоактивных веществ, когда объектом зависимости становится определенная тактика поведения, поведенческий паттерн. Характеризуются хроническим, рецидивирующим течением, но в ряде случаев завершаются внезапным спонтанным выздоровлением без лечения. Второе название этой группы расстройств – нехимические зависимости.
Подавляющее большинство пациентов с поведенческой зависимостью составляют подростки и лица молодого возраста, пожилые люди этим видом аддикций практически не страдают.
В нашу клинику часто обращаются пациенты с различными видами поведенческих зависимостей. Обращаясь к нам, пациенты предъявляют жалобы на чрезмерную зацикленность на каком-либо виде деятельности, говорят, что до начала занятия им испытывают сильное влечение, что эта деятельность занимает мысли и мешает другим занятиям. После выполнения определенных действий такие люди испытывают чувство облегчения, у них снижается уровень тревоги, повышается настроение вплоть до некоторой эйфории.
Терапия поведенческих зависимостей, как правило, проводится амбулаторно. Основу ее составляет психотерапия (преимущественно КПТ), которая при недостаточной эффективности и наличии у пациента ряда психоэмоциональных нарушений может быть выгодно дополнена лекарственными препаратами. Тактику лечения всегда определяет врач с учетом особенностей конкретной клинической ситуации.
Факторы, способствующие развитию зависимого поведения, можно объединить в четыре группы:
Биологические факторы. Сюда относится, прежде всего, генетическая предрасположенность к развитию непосредственно аддикций. Суть ее лежит в нарушении процессов обмена нейротрансмиттеров «системы удовлетворения». Возможны врожденные особенности реакции человека на воздействие разных веществ и ситуаций внешней среды. Играет роль и наследственность – наличие у близких родственников зависимостей или других расстройств психики и поведения.
Психологические факторы.
Акцентуации характера определенных типов определяют склонность человека к той или иной тактике поведения, обусловливают формирование той или иной нехимической зависимости. Например, эпилептоиды склонны к саморазрушительным аддикциям, гипертимы – к зависимостям, вызывающим эйфорию, приводящим к формированию новых социальных связей, шизоиды предпочитают занятия, минимизирующие контакты с другими людьми или способствующие фантазированию в одиночестве. Лица с астенической акцентуацией к формированию аддикций не склонны вовсе.
Низкий уровень самооценки, самоуважения, самосознания, неспособность к анализу своих эмоций и поступков, неумение решать проблемы с тенденцией к уходу от реальности при их возникновении, неумение прогнозировать последствия тех или иных действий – все эти особенности личности также повышают риск формирования у нее поведенческих зависимостей.
Провоцирующим, подталкивающим к уходу в зависимое поведение фактором зачастую становится сильный острый и хронический стресс, как, например, утрата близкого человека, конфликты с сотрудниками, постоянные проблемы на учебе или работе, отсутствие понимания и помощи со стороны близких, чувство собственной несостоятельности и потеря смысла жизни.
Социальные факторы. Детские годы в дисфункциональной семье с отсутствием эмоционального контакта ребенка с родителями, отсутствием воспитательного процесса и организованного совместного досуга, гиперопекой или полным отсутствием контроля со стороны родителей, наличие значимого взрослого, страдающего аддикцией. Тяжелое финансовое положение семьи с невозможностью «полезного» досуга, качественного воспитательного и учебного процесса. Мода на определенные занятия и образ жизни, принадлежность к субкультурам, стремление ребенка быть похожим на сверстников.
Зависимое поведение возникает как потребность человека отвлечься от реальности, изменить ее путем изменения состояния собственного сознания. На этапе формирования аддикции некоторые преследуют цель испытать эйфорию и удовольствие, другие стремятся облегчить негативные эмоции, третьи же пытаются путем определенных занятий выйти из состояния апатии, хотя бы ненадолго повысить работоспособность. Когда нездоровое влечение достигло уровня зависимости, мотивация аддикта (зависимого) меняется: он вновь принимается за определенный вид деятельности с целью снова достичь эйфории, либо облегчить неприятные ощущения, связанные с попыткой отказа от этой деятельности, либо «назло самому себе» – чтобы целенаправленно себе навредить.
Основной биологический механизм формирования поведенческой зависимости заключается в активации зон головного мозга, ответственных за выработку дофамина (прилежащего ядра, вентральной области покрышки, коры лобных долей головного мозга). Возникает дефицит дофамина. Головной мозг стремится найти занятие, которое восполнит этот дефицит – активизирует выработку дофамина и вызовет состояние удовольствия.
Впервые классификация поведенческих зависимостей в России была предложена известным врачом-психиатром Ц. П. Короленко, впоследствии она неоднократно видоизменялась в зависимости от представлений о зависимостях в конкретный промежуток времени. Оптимальной на сегодня представляется классификация, согласно которой, различают такие виды нехимических аддикций:
лудомания, или гемблинг, или болезненное влечение к азартным играм;
эротические зависимости (любовная, сексуальная, любовно-сексуальная);
технологические зависимости (зависимость от мобильных телефонов, компьютера, интернета);
зависимости, «приемлемые в социуме» (зависимость от занятий спортом и модификации своего тела, совершения покупок, отношений, трудоголизм, религиозная зависимость).
Человек, страдающий нехимическим аддиктивным поведением, испытывает повторяющуюся, не поддающуюся контролю, чрезмерной силы тягу к определенной деятельности (азартной или компьютерной игре, сексу, покупкам и так далее). Пока эта деятельность не реализована, в его теле неуклонно нарастает напряжение. При невозможности получить желаемое, реализовать необходимый вид деятельности у человека возникает синдром отмены со всеми свойственными ему симптомами (сердцебиение, потливость, эмоциональная лабильность, раздражительность вплоть до агрессии и прочие). В этом состоянии индивид не способен выполнять рабочие задачи, не интересуется социальной и личной жизнью, и даже в случае имеющихся психологических и физических рисков он не может адекватно, критически оценить ситуацию, а стремится сохранять болезненную практику – заниматься определенной деятельностью, которая приносит удовольствие и на короткий срок уменьшает тягу.
Более подробно симптоматика определяется видом поведенческой зависимости:
Гемблинг, или игровая зависимость, характеризуется не поддающимся контролю влечением к азартным играм (лотерее, покеру, игровым автоматам, ставкам на спорт и другим). По мере формирования аддикции предпочтительное занятие вытесняет все другие виды деятельности, занимает все сознание человека, который тратит на него все свои деньги и становится готов даже на противозаконные действия для того, чтобы найти финансовую возможность провести следующую игру.
Интернет-зависимость характеризуется длительным пребыванием человека в сети Интернет с любой возможной целью. Такие аддикты листают ленты в социальных сетях, рассматривают товары в онлайн-маркетах, играют в различные игры, общаются на форумах. Признаком того, что норма переросла в патологию, становится утрата чувства времени – интернет постепенно занимает все большую часть жизни человека, вытесняя из нее хобби, бытовые и прочие задачи. В тяжелых случаях зависимый просто игнорирует реальные жизненные обязанности – пропускает учебу, работу, не встречается с друзьями, не занимается своим здоровьем, не уделяет внимание партнеру или семье.
Ониомания, или зависимость от совершения покупок (в просторечии – шопоголизм) заключается в непреодолимом желании человека что-либо покупать. Зачастую приобретенные вещи не несут для человека никакой ценности и совершенно ему не нужны, но в момент непосредственно приобретения зависимый испытывает кратковременное удовольствие, ради которого собственно покупка и совершается. Стоимость приобретенных вещей может не соответствовать реальному финансовому положению аддикта, таким образом, могут быть приобретены несоизмеримо дорогие вещи. Огромное количество покупок ради покупок приводит к ухудшению финансового положения человека вплоть до банкротства и долгов.
Трудоголизм характеризуется избыточным стремлением человека постоянно работать. Работа воспринимается таким человеком как максимально значимый или даже единственный путь реализовать себя, достичь признания, получать удовлетворение от жизни. Именно работу считает он главной или единственной целью своей жизни. Подавляющую часть времени зависимый отдает работе, а другие сферы (жизнь личную, социальную, общественную, хобби и отдых) оставляет без внимания. По большей части такое поведение – признак психического неблагополучия, когда человек, имеющий ряд нерешенных жизненных или психологических проблем, испытывающий трудности с межличностным взаимодействием, прячется от этих столь сложных для него сфер жизни за работу. Однако болезненное стремление к работе наносит порой непоправимый вред физическому и психическому здоровью самого зависимого, усугубляет имеющиеся социальные проблемы.
Зависимость к физическим упражнениям проявляется в болезненном неукротимом влечении человека заниматься спортом, активно тренироваться. При этой аддикции ведущим видом повседневной деятельности становятся физические упражнения, занимая при этом максимум времени и сил индивида. Он постоянно думает о спорте даже при занятиях иными видами деятельности. При уменьшении количества и времени тренировок возникают симптомы отмены: слабость, недостаток энергии, плохое настроение, раздражительность, симптомы вегетативной дисфункции. Занимаясь спортом, человек испытывает чувство удовольствия, подъем настроения, успокаивается, однако с усугублением зависимости толерантность к нагрузкам растет – для достижения желаемых психоэмоциональных эффектов становится необходимо все больше и больше нагрузок. Все остальные сферы жизни такого человека страдают, что влечет за собой конфликты с окружающими и внутриличностный конфликт.
Любовная зависимость характеризуется болезненной фиксацией человека на другом человеке. По сути, это созависимое состояние, при котором зависимый играет роль жертвы, получая от отношений минимум положительных эмоций и максимум переживаний. Аддикт идеализирует образ любимого, не способен критически оценивать его поступки и отношения в целом. Оправдывает поступки партнера, нацелен на постоянное удовлетворение его потребностей. В моменты разлуки – постоянно думает о партнере, причем эти мысли не всегда приятны, возникают помимо воли и носят характер навязчивостей. Чтобы успокоиться, уменьшить преследующие его мысли, аддикт звонит, пишет партнеру, стремясь напомнить о себе. Встречая негативную реакцию партнера (поскольку такое поведение раздражает), аддикт еще более беспокоится и зацикливается на «проблеме». Самооценка таких людей, как правило, занижена, поэтому они склонны сомневаться в чувствах партнера, не верить в его искренность, искать поводы для ревности, контролировать. Из-за подобного поведения зависимого страдают другие сферы его жизни, ухудшается состояние психического здоровья.
Без своевременно начатого лечения поведенческие зависимости ухудшают качество всех сфер жизни человека, негативно отражаются на состоянии его здоровья. Так, следствием аддикций становятся:
финансовые проблемы (долги, банкротство);
конфликты с партнером и другими членами семьи;
снижение социальной активности (на общение с друзьями у зависимого просто не хватает времени и желания);
личностная деградация (аддикта перестает интересовать саморазвитие, он целиком уходит в определенный вид деятельности и постепенно исключает другие, хоть и интересные ему ранее, занятия – походы в театр, чтение, обучение и прочие).
Страдает психическое здоровье: появляются и постепенно нарастают раздражительность, навязчивые мысли, тревога, депрессия, которые рано или поздно приводят к формированию психического расстройства.
Возникают соматические проблемы: длительное сидение при игромании способствует развитию геморроя, варикозной болезни вен; пищевые зависимости ложатся в основу гастрита, болезней кишечника, заболеваний обмена веществ – ожирения, дефицита витаминов и микроэлементов; зависимости, связанные со спортом, приводят к травмам опорно-двигательного аппарата, переутомлению и истощению организма.
Избежать развития осложнений поможет своевременное обращение к врачу для верной диагностики и начала лечения зависимости.
Диагностика этой группы заболеваний основывается на беседе психиатра или психотерапевта с самим пациентом и его близкими людьми (родственниками, друзьями). Непосредственно пациент в силу снижения критического отношения к происходящему может вовсе не считать себя нездоровым, однако родственники при этом опишут все признаки сформировавшейся поведенческой аддикции.
Критерии диагностики нехимических зависимостей были предложены еще в 90-е годы прошлого столетия. Об этой патологии следует думать, если имеют место:
стремление, интенсивная тяга к контрпродуктивной деятельности строго определенного вида;
неуклонно возрастающее эмоциональное и физическое напряжение до тех пор, пока желаемое занятие не свершится;
завершение этой деятельности сразу же, однако кратковременно, приводит к расслаблению, улучшению настроения;
спустя некоторый промежуток времени влечение и напряжение возникают вновь (абстиненция), сопровождаются снижением настроения, чувством тоски, раздражительностью вплоть до агрессии;
на начальной стадии формирования зависимости занятие желаемой деятельностью вызывает удовольствие, ощущение эйфории;
внешние признаки расстройства характерны для конкретного вида зависимости.
Поскольку поведенческие аддикции часто протекают параллельно с каким-то другим расстройством психики, для эффективного комплексного лечения необходима точная диагностика и сопутствующей психопатологии.
Уточнить особенности разных сфер психической деятельности (мышления, эмоций, уровня волевой активности, личностные особенности) поможет экспериментально-психологическая диагностика, проводимая клиническим психологом.
Когда диагноз уточнен и не вызывает у психиатра сомнений, врач порекомендует пациенту оптимальный в его ситуации план лечения поведенческой зависимости.
Лечение нехимических зависимостей – всегда непростая задача. Трудности возникают в связи со снижением критического отношения пациента к ситуации, ведь зачастую он вовсе не видит проблемы и не считает себя больным. Основу лечения составляет психотерапия, которую при недостаточной эффективности дополняют психофармакотерапией – лекарственными препаратами.
Психотерапия
В терапии поведенческих зависимостей чаще всего используются КПТ и 12-шаговые программы.
Когнитивно-поведенческую терапию проводят поэтапно, каждый этап преследует определенную цель:
Признание пациентом факта наличия болезни. Специалист проводит мотивационное интервью, в котором выявляются положительные моменты в лечении, предпринимаются попытки повышения мотивации, выясняется, что хорошего может произойти в жизни пациента при тех или иных изменениях в его поведении.
Выявление триггеров – ситуаций и факторов, которые подталкивают пациента к определенной деятельности – предмету зависимости. Когда триггеры известны, аддикту становится проще их отследить и выработать альтернативные варианты поведения.
Фиксация на бумаге всех ситуаций, вызывающих положительные или отрицательные эмоции, фактов воздействия триггера, используемых моделей поведения.
Краткосрочное (до ближайшего сеанса) планирование альтернативных моделей поведения, число которых увеличивается с каждым сеансом.
Овладение техниками аутотренинга, релаксации, применение этих техник пациентом ежедневно хотя бы по 30 минут.
12-шаговые программы используются в группах лиц с одноименной зависимостью, однако, к сожалению, показатели их эффективности весьма скромные – в связи с отсутствием критики мотивация пациентов к посещению таких групп невысока, и большинство пациентов выбывают из терапии спустя 1–2 сеанса.
Наиболее эффективно в лечении поведенческих зависимостей сочетать 12-шаговую терапию с индивидуальной и групповой психотерапией, а также с семейной психотерапией.
Психофармакотерапия
Лечение нехимических зависимостей при помощи лекарственных препаратов проводится в случаях, когда психотерапия как самостоятельный метод терапии, не приводит к достаточному положительному результату. Кроме того, психофармакотерапию применяют для коррекции сопутствующих психических расстройств.
Наиболее часто назначают антидепрессанты, нормотимики (корректоры настроения), антагонисты опиоидных рецепторов, глутаматергические препараты, анксиолитики. Среди антидепрессантов преимущество отдают препаратам группы СИОЗС и кломипрамину. В отдельных случаях применяются антипсихотики второго поколения. К сожалению, доказательная база в области медикаментозного лечения поведенческих зависимостей на сегодня недостаточна. Нет достоверной информации об эффективности и безопасности комбинаций лекарственных средств. Исследования продолжаются.
Прогноз при поведенческой зависимости неоднозначен. Он напрямую зависит от того, на какой стадии выявлена аддикция, осознает ли пациент, что болен, и готов ли к изменениям, готов ли соблюдать рекомендации врача. Также на прогноз влияет поддержка со стороны близкого окружения и наличие у пациента сопутствующих психических расстройств.
Так, при ранней диагностике, критическом отношении к происходящему, регулярной работе пациента с психотерапевтом, вовлеченности его в процесс терапии, отсутствии коморбидной патологии, благоприятной психоэмоциональной обстановке в семье, поддержке и принятии со стороны близких прогноз к выздоровлению благоприятный – в большинстве случаев удается достичь стойкой длительной или даже пожизненной ремиссии.
В обратной ситуации – когда пациент не мотивирован, социально дезадаптирован, не видит проблемы в своем состоянии и не готов ее решать, есть сопутствующие расстройства психики, но обращаться к врачу для их коррекции пациент также не настроен – прогноз неблагоприятный: зависимость будет усугубляться, осложнения прогрессировать, качество жизни ухудшаться, нарастать деградация личности.
Ведущие профилактические меры – минимизация воздействия на организм провоцирующих факторов. На генетику и наследственность мы повлиять, увы, не можем, однако психологические и социальные триггеры поддаются коррекции.
Так, необходимо обеспечить благоприятную психоэмоциональную обстановку в семье, где растет ребенок, дать ему возможность учиться, заниматься хобби, сформировать вокруг него здоровый круг общения, научить цифровой гигиене (контролировать время, проводимое в сети, создать зоны, где использование гаджетов неприемлемо).
Важно нормализовать образ жизни. Здоровый полноценный сон, достаточная двигательная активность, сбалансированное регулярное питание укрепляют физическое и психическое здоровье, снижая риск развития в том числе и аддикций.
При наличии личностных особенностей в виде неустойчивой самооценки, неумения принимать решения, решать проблемы, болезненной реакции на стрессы полезна будет работа с психологом.
Следует стремиться снизить количество стрессов в повседневной жизни и повышать стрессоустойчивость. С последним также поможет психолог.
Необходимо информировать население, особенно детей, подростков, молодых людей, о зависимостях, механизмах их формирования и негативных последствиях, которые они могут за собой повлечь. Как правило, эта задача «ложится на плечи» учебных заведений.
Мерой профилактики осложнений является своевременное (при появлении начальных проявлений) обращение к врачу для диагностики и начала лечения поведенческой зависимости.
Источники
Расстройства привычек и влечений и «поведенческие зависимости» в МКБ-11 — https://psychiatr.ru
